Приложение N 3. Форма протокола решения Комиссия Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по отбору и направлению пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РС(Я)
от "07"ноября 2013 г. N 01-8/4-2026

      Форма протокола решения Комиссия Министерства здравоохранения      

       Республики Саха (Якутия) по отбору и направлению пациентов

            для оказания высокотехнологичной медицинской помощи    

                              Протокол N______

решения комиссии Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия) по

отбору  и   направлению   пациентов   для   оказания  высокотехнологичной

медицинской помощи

                                                          Дата___________

Комиссия создана  на  основании  приказа   Министерства   здравоохранения

Республики Саха (Якутия) от___________________________

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Рассмотрела документы

ФИО пациента: ___________________________________________________________

Дата рождения: __________________________________________________________

Данные о месте жительства: ______________________________________________

Диагноз заболевания: ____________________________________________________

Заключение Комиссии (показано /не показано направление на лечение по  ВМП

(подчеркнуть),  код   диагноза  по  МКБ-Х,  код  вида  ВМП,  наименование

медицинской организации, в которую направляется пациент для оказания ВМП)

_________________________________________________________________________

_______________________________________________

Рекомендации Комиссии по дальнейшему наблюдению и (или) лечению  больного

(заполняется  в  случае отсутствия у больного показаний для направления в

медицинскую организацию для оказания ВМП) _______________________________

     Председатель комиссии

     Секретарь комиссии