Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к приказу муниципального казенного учреждения
"Управление сельского хозяйства"
городского округа "город Якутск"
от 02 декабря 2013 г. N 20-ОД

                                              Председателю комиссии

                                              ОА города Якутска по отбору

                                              получателей субсидии

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              ___________________________

                                              от ________________________

                                              ___________________________

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

Полное наименование получателя субсидии _________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения месте нахождения, почтовый адрес: ______________________________

_________________________________________________________________________

Сведения об организационно-правовой форме _______________________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

Номер контактного телефона ______________________________________________

Настоящим прошу допустить на участие в отборе на получение субсидии _____

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

_________________________________________

Достоверность  представленных  документов  подтверждаю  и даю согласие на

обработку   персональных   данных  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления государственной услуги.

_______________      __________________      __________________________

   Должность              подпись                      Ф.И.О.

"___" ______________ 2013 г. (дата предоставления)