Приложение N 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 5

                       Председателю

                       Межведомственной комиссии по использованию жилых и

                       нежилых помещений (зданий) г. Якутска

                       И.Г. Никифорову

                       от гражданина(ки)________________________________,

                                          (фамилия, имя и отчество)

                       паспорт__________________________________________,

                                     (серия и номер паспорта,

                       __________________________________________________

                                   кем и когда выдан паспорт)

                       проживающего(ей) по адресу________________________

                                                    (адрес регистрации)

                               СОГЛАСИЕ

                    на обработку персональных данных

     Я,__________________________________________________________________

                                  (фамилия, имя и отчество)

даю согласие_____________________________________________________________

     (наименование и адрес органа местного самоуправления, подразделения)

в    соответствии   со   статьей  9   Федерального закона "О персональных

данных"    на  автоматизированную,  а  также  без  использования  средств

автоматизации  обработку  моих  персональных  данных  в  целях  получения

разрешительной   документации  на  перевод  жилого  помещения  в  нежилое

помещение   или  нежилого  помещения  в  жилое  помещение,  а  именно  на

совершение  действий,  предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального

закона "О персональных данных", со сведениями, представленными мной в ___

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (наименование органа местного самоуправления, подразделения)

для участия в указанной подпрограмме.

     Настоящее  согласие  дается  на  период до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

                            ___________________ _________________________

                                   (подпись)      (фамилия и инициалы)

                            "_____" _______________20___г.

                                         (дата)

     Примечание. Согласие     на     обработку      персональных   данных

несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.