Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги юридическим и физическим лицам по формированию пакета первичных документов по жилым помещениям расположенных на территории городского округа "город Якутск"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Окружной администрации города Якутска от 17 января 2018 г. N 7п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Регламенту

С изменениями и дополнениями от:

17 января 2018 г.

                           Директору МКУ "Департамент жилищных отношений"

                                         городского округа "город Якутск"

                                           от заявителя__________________

                                             по адресу:__________________

                                                телефон__________________

                                             e-mail:_____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении муниципальной услуги юридическим            

     и физическим лицам по формированию пакета первичных документов      

             по жилым помещениям расположенных на территории

                      городского округа "город Якутск"

Наименование юридического лица	Адрес юридического лица	Сведения о руководителе или уполномоченном представителе юридического лица

Прилагаем  к  заявлению  дополнительную  информацию и/или копии следующих

документов:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____" _______________2013 г.                          подпись заявителя

Согласие на обработку персональных данных

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

________________________ серия ____________ N _______ выдан _____________

              (вид основного документа, удостоверяющий личность)

________________________________________________________________________,

                              (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: ___________________

_________________________________________________________________________

действуя в своих интересах и(или) в качестве  законного  представителя  в

интересах своих несовершеннолетних детей: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О., наименование документа, серия, N, сведения о дате выдачи

                   документа и выдавшем его органе)

Ф.И.О. доверенного лица (при необходимости): ____________________________

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

________________________ серия ____________ N _______ выдан _____________

             (вид основного документа, удостоверяющий личность)

________________________________________________________________________,

                               (кем и когда)

номер доверенности ______________________________________________________ дата выдачи доверенности ________________________ в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку своих персональных данных, а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", муниципальному казенному учреждению "Департамент жилищных отношений" городского округа "город Якутск" (далее - Учреждение), расположенному по адресу: Республика Саха (Якутия), 677000, г. Якутск, ул. Дзержинского, 21, а также персональных данных моих несовершеннолетних детей в целях:

- получения муниципальной услуги по формированию пакета первичных документов по жилым помещениям, расположенным на территории городского округа "город Якутск";

- получения муниципальной услуги по переселению граждан из ветхого и аварийного жилищного фонда и зон застройки (сноса) на территории городского округа "город Якутск";

- получения муниципальной услуги по предоставлению компенсаций или жилых помещений гражданам, переселяемым из ветхого и аварийного жилищного фонда и зон застройки (сноса) на территории городского округа "город Якутск".

- а также в других целях, предусмотренных федеральными законами и иными нормативно-правовыми актами.

Обработку персональных данных по поручению оператора может осуществлять:

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

юридический адрес: г. Якутск, ул. Дзержинского, д. 21

1. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие (не нужное зачеркнуть):

фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения); вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его; число, месяц, год рождения; реквизиты свидетельства о браке; сведения о социальных льготах (при наличии); сведения об имеющейся инвалидности (при наличии); адрес места жительства (по регистрации и фактический), дата регистрации по указанному месту жительства; номер телефона (рабочий, домашний, мобильный); реквизиты свидетельства о рождении (для несовершеннолетних детей); сведения о свойствах жилых помещений, находящихся на праве собственности или социальном, специализированном найме.

2. Перечень действий, на совершение которых дается согласие:

Разрешаю Учреждению производить с моими персональными данными действия, определенные статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;

3. Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:

Разрешаю обмен (прием, передачу, обработку) моими персональными данными между ответственными специалистами Учреждения. Учреждением и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами и соглашениями, в целях соблюдения моих законных прав и интересов, а также в других случаях, предусмотренных федеральными законами и иными нормативно-правовыми актами.

4. Согласие на включение в общедоступные источники персональных данных: Разрешаю включать в общедоступные источники персональных данных (корпоративные справочники, адресные, телефонные книги) следующие мои персональные данные:

- фамилия, имя, отчество;

- номера стационарных и мобильных телефонов;

Я согласен(-а) и уведомлен (-а) о том, что в зданиях и помещениях Учреждения ведется видеонаблюдение и данное изображение используется в целях обеспечения общественной безопасности сотрудников Учреждения и внешних клиентов.

Я ознакомлен(а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания в течение 5 лет в соответствии со статьями 926, 932 перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций, с указанием сроков хранения приказа Министерства культуры Российской Федерации от 25 августа 2010 г. N 558;

- согласие на обработку персональных данных может быть отозвано (полностью или частично) путем подачи письменного заявления в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Учреждение вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части первой статьи 6, части второй статьи 10 и части второй статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- предоставляемые мной персональные данные третьих лиц, в том числе близких родственников, будут обрабатываться только в целях выполнения Учреждением функций, полномочий и обязанностей.

Настоящее согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе.

Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________/ __________________/ "______" __________ 20____ года

(подпись гражданина)   (ФИО гражданина)         (дата подписания)

____________________/ __________________/ "______" __________ 20____ года

(подпись принявшего    (ФИО принявшего          (дата подписания)

    специалиста)         специалиста)