Приложение N 1. Заявление о предоставлении муниципальной услуги юридическим и физическим лицам в связи с переселением граждан из ветхого и аварийного жилищного фонда и зон застройки (сноса)

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Постановление Окружной администрации города Якутска от 17 января 2018 г. N 8п

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1

к Регламенту

С изменениями и дополнениями от:

17 января 2018 г.

                                         Директору МКУ

                                         "Департамент жилищных отношений"

                                         городского округа "город Якутск"

                                         от заявителя ___________________

                                         по адресу: _____________________

                                         телефон ________________________

                                         e-mail: ________________________

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

            о  предоставлении  муниципальной  услуги  юридическим  и

физическим  лицам  в связи с переселением граждан из ветхого и аварийного

                 жилищного фонда и зон застройки (сноса)

Наименование юридического лица	Адрес юридического лица	Сведения о руководителе или уполномоченном представителе юридического лица

     Прилагаем    к   заявлению  дополнительную  информацию  и/или  копии

следующих документов:____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_____________________________________

  "_____"  _______________ 2013                подпись заявителя

Согласие на обработку персональных данных

________________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество)

________________ серия _____________ N __________ выдан _________________

           (вид основного документа, удостоверяющий личность)

________________________________________________________________________,

                             (кем и когда)

зарегистрированный(ая) по месту жительства по адресу: ___________________

________________________________________________________________________,

действуя   в  своих интересах и(или) в качестве законного представителя в

интересах своих несовершеннолетних детей: _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

 (Ф.И.О., наименование документа, серия, сведения о дате выдачи документа

                        и выдавшем его органе)

Ф.И.О. доверенного лица (при необходимости): ____________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилии, имя, отчество)

_______________ серия ___________ N _________ выдан _____________________

         (вид основного документа, удостоверяющий личность)

________________________________________________________________________,

                               (кем и когда)

номер  доверенности  _________________________  дата  выдачи доверенности

______________  в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от

27.07.2006 г.    N 152-ФЗ    "О  персональных  данных"  даю  согласие  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  своих  персональных  данных,  а  именно  совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи  3  Федерального закона от 27.07.2006

года    N 152-ФЗ    "О  персональных  данных",  муниципальному  казенному

учреждению  "Департамент  жилищных  отношений"  городского  округа "город

Якутск" (далее -  Учреждение),  расположенному по адресу: Республика Саха

(Якутия),  677000,  г. Якутск, ул. Дзержинского, 21, а также персональных

данных моих несовершеннолетних детей в целях:

- получения муниципальной услуги по формированию пакета первичных документов по жилым помещениям, расположенным на территории городского округа "город Якутск";

- получения муниципальной услуги по переселению граждан из ветхого и аварийного жилищного фонда и зон застройки (сноса) на территории городского округа "город Якутск";

- получения муниципальной услуги по предоставлению компенсаций или жилых помещений гражданам, переселяемым из ветхого и аварийного жилищного фонда и зон застройки (сноса) на территории городского округа "город Якутск".

- а также в других целях, предусмотренных федеральными законами и иными нормативно-правовыми актами.

     Обработку  персональных  данных   по  поручению   оператора    может

осуществлять:

________________________________________________________________________,

                         (фамилии, имя. отчество)

юридический адрес: г. Якутск, ул. Дзержинского, д. 21

1. Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие (не нужное зачеркнуть):

фамилия, имя, отчество (в т.ч. предыдущие фамилии, имена и (или) отчества в случае их изменения); вид, серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи, наименование органа, выдавшего его; число, месяц, год рождения: реквизиты свидетельства о браке;сведения о социальных льготах (при наличии); сведения об имеющейся инвалидности (при наличии); адрес места жительства (по регистрации и фактический), дата регистрации по указанному месту жительства; номер телефона (рабочий, домашний, мобильный); реквизиты свидетельства о рождении (для несовершеннолетних детей); сведения о свойствах жилых помещений, находящихся на праве собственности или социальном, специализированном найме.

2. Перечень действий, на совершение которых дается согласие:

Разрешаю Учреждению производить с моими персональными данными действия, определенные статьей 3 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ, а именно: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных;

3. Согласие на передачу персональных данных третьим лицам:

Разрешаю обмен (прием, передачу, обработку) моими персональными данными между ответственными специалистами Учреждения, Учреждением и третьими лицами в соответствии с заключенными договорами и соглашениями, в целях соблюдения моих законных прав и интересов, а также в других случаях, предусмотренных федеральными законами и иными нормативно-правовыми актами.

4. Согласие на включение в общедоступные источники персональных данных: Разрешаю включать в общедоступные источники персональных данных (корпоративные справочники, адресные, телефонные книги) следующие мои персональные данные:

- фамилия, имя. отчество;

- номера стационарных и мобильных телефонов;

Я согласен (-а) и уведомлен (-а) о том, что в зданиях и помещениях Учреждения ведется видеонаблюдение и данное изображение используется в целях обеспечения общественной безопасности сотрудников Учреждения и внешних клиентов.

Я ознакомлен (а) с тем, что:

- согласие на обработку персональных данных действует с даты его подписания в течение 5 лет в соответствии со статьями 926, 932 перечня типовых управленческих архивных документов, образующихся в процессе деятельности государственных органов, органов местного самоуправления и организаций, с указанием сроков хранения приказа Министерства культуры Российской Федерации от 25 августа 2010 г. N 558;

- согласие на обработку персональных данных может быть отозвано (полностью или частично) путем подачи письменного заявления в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации;

- в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Учреждение вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2-11 части первой статьи 6, части второй статьи 10 и части второй статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

- предоставляемые мной персональные данные третьих лиц, в том числе близких родственников, будут обрабатываться только в целях выполнения Учреждением функций, полномочий и обязанностей.

Настоящее согласие дано мной свободно, своей волей и в своем интересе.

Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________________/________________/ "____" __________ 20____ года

(подпись гражданина) (ФИО гражданина)      (дата подписания)

____________________/_______________/ "____" __________ 20____ года

(подпись принявшего  (ФИО принявшего        (дата подписания)

    специалиста)       специалиста)

Руководитель аппарата

Г.Н. Михайлов