Приложение N 2. Заявление на участие в отборе получателей субсидии

Приложение N 2
к приказу муниципального
казенного учреждения
"Управление сельского хозяйства"
городского округа "город Якутск"
от 05 декабря  г. N 22-ОД

                                              Председателю комиссии

                                              ОА города Якутска по отбору

                                              получателей субсидии

                                              от ________________________

                                              ___________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Полное     наименование    получателя     субсидии _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения месте нахождения, почтовый адрес: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения об организационно-правовой форме __________________________

_________________________________________________________________________

     ИНН_________________________________________________________________

     Номер контактного телефона _________________________________________

     Настоящим прошу допустить на участие в отборе на получение  субсидии

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

__________________________________

     Достоверность  представленных  документов подтверждаю и даю согласие

на  обработку  персональных  данных  в  целях  и  объеме, необходимых для

предоставления государственной услуги.

 ___________________        _____________        ________________

      Должность                подпись                  Ф.И.О.

     "______" ___________________ 2013 г. (дата предоставления)