Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядку о регистрации и учете граждан, имеющих право
на получение социальных выплат для приобретения жилья
в связи с переселением из районов Крайнего Севера
и приравненных к ним местностей

                         Главе района ___________________________________

                         от гражданина(ми) _____________________________,

                                                      (ф.и.о.)

                         проживающего(ей) по адресу _____________________

                         ________________________________________________

                                         (почтовый адрес)

                           ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить меня, ______________________________________________,

                                             (ф.и.о.)

в список    граждан,    имеющих    право на получение   социальных выплат

для приобретения жилья __________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (наименование мест (места), где желает приобрести жилое помещение)

     Состав семьи:

супруга (супруг) _______________________________________________________,

                                   (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

________________________________________________________________________,

дети:

________________________________________________________________________,

                           (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (ф.и.о., дата рождения)

проживает по адресу _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кроме того, со мной проживают:

_________________________________________________________________________

                (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

_________________________________________________________________________

                (ф.и.о., дата рождения, степень родства)

     В настоящее   время я и члены    моей   семьи иных жилых   помещений

на территории   Российской Федерации   (жилых помещений     на территории

Российской Федерации за пределами районов Крайнего Севера  и приравненных

к ним    местностей<*>) в собственности   не имеем   (имеем, но нуждаемся

в улучшении жилищных условий).          (ненужное зачеркнуть)

Сведения об иных жилых помещениях,  находящихся   в собственности (при их

наличии):

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, подавшего заявление, члена его семьи, имеющих иное жилое помещение в собственности	Родственные отношения лица, имеющего жилые помещения, с гражданином, подавшим заявление	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь (кв. м) жилого помещения, которым владеет гражданин, подавший заявление, и (или) члены его семьи	Реквизиты свидетельства о праве собственности, другого документа, подтверждающего право собственности на жилое помещение
1
2
3

     Состою в очереди на улучшение жилищных условий с "___" ___________ г. в _____________

______________________________________.<**>

    (место постановки на учет)

     Мне известно,   что заведомо   ложные сведения,  сообщенные в заявлении, влекут отказ

в постановке   на учет граждан,    имеющих    право    на получение    социальных   выплат

для приобретения жилья.

_____________________ ____________ __________

  (ф.и.о. заявителя)    (подпись)    (дата)

     ___________________

     <*> Для граждан,   выезжающих   из районов   Крайнего Севера   и приравненных   к ним

местностей.

     <**> Заполняется   только гражданами,    выехавшими    из районов    Крайнего  Севера

и приравненных к ним местностей.