Приложение N 1. Заявление об отказе от социальной выплаты

Приложение N 1

к Порядку предоставления социальных выплат

ветеранам, инвалидам и семьям, имеющим

детей-инвалидов, за счет субвенций

из федерального бюджета

                                                   Председателю Комиссии

                            по вопросам предоставления социальных выплат

                 ветеранам, инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов,

                               за счет субвенций из федерального бюджета

                               _________________________________________

                               от ______________________________________

                               проживающего (ей) по адресу _____________

                               _________________________________________

                               _________________________________________

                               имеющего (ей) категорию _________________

                               _________________________________________

                                 (Указать категорию: инвалид, ветеран,

                                  ребенок-инвалид (доверенное лицо))

         Заявление об отказе от социальной выплаты

Я, ____________________________________________________________________,

                       Ф.И.О. полностью

________________________________________________________________________

 указать категорию: инвалид, ветеран, ребенок-инвалид (доверенное лицо)

в связи с ______________________________________________________________

изложить причину отказа

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

отказываюсь от получения в _______ году социальной выплаты с сохранением

очереди.

__________________  __________________________________

  Дата                подпись /расшифровка подписи/