Приложение 1. Подписной лист

Информация об изменениях:

Законом Республики Саха (Якутия) от 15 марта 2013 г. 1172-З N 1261-IV настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Закону Республики Саха (Якутия)
"О выборах народных депутатов
Республики Саха (Якутия)"
(с изменениями от 15 марта 2013 г.)

                           ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

          Выборы народных депутатов Республики Саха (Якутия)

_________________________________________________________________________

(наименование законодательного (представительного) органа государственной

                  власти субъекта Российской Федерации)1

                     "__" ____________________ года

                           (дата голосования)

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем  самовыдвижение  кандидата в

народные депутаты Республики Саха (Якутия) по ___________________________

                           (наименование или номер избирательного округа)

гражданина Российской Федерации _________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося _____________________________________________________________

                                    (дата рождения)

работающего _____________________________________________________________

              (место работы, занимаемая должность или род занятий; если

            кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на

                 непостоянной основе, - сведения об этом с указанием

               наименования соответствующего представительного органа)

проживающего ____________________________________________________________

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес

                            места жительства, серия и номер паспорта или

                            документа, заменяющего паспорт гражданина, с

                             указанием даты его выдачи, наименования или

                               кода выдавшего его органа, подпись лица,

                               осуществлявшего сбор подписей, и дата ее

                                                внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

Специальный избирательный счет N_________________________________________

     Примечание. В   случае   наличия   у   кандидата,   данные  которого

указываются   в   подписном   листе,  неснятой и непогашенной судимости в

подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости

кандидата.  Если  кандидат,  сведения  о  котором  содержатся в подписном

листе,  в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 2

статьи 33 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме  граждан Российской Федерации" указал свою

принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению

и   свой   статус  в  данной политической партии либо данном общественном

объединении,   сведения   об   этом указываются  в  подписном листе после

сведений  о  месте  жительства  кандидата  или после сведений о судимости

кандидата.

     ___________________

     1 Текст  подстрочников,  а также примечание и сноска в изготовленном

подписном листе могут не воспроизводиться.