Приложение N 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по реализации подпрограммы
"Индивидуальное жилищное строительство"
государственной программы РС (Я) "Обеспечение
качественным жильем на 2012-2016 годы"

                             СОГЛАСИЕ

               на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                           (Фамилия, Имя, Отчество)

     _____________ серия _________ N _________ выдан ____________________

               (вид основного документа, удостоверяющий личность)

     ___________________________________________________________________,

                               (кем и когда)

     проживающий(ая) по адресу __________________________________________

     ___________________________________________________________________,

являясь Законным представителем субъекта персональных данных* (заполняется в случае обращения законного представителя субъекта персональных данных), _________________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество) на основании ______________________________________________________ ___________________________________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия законного представителя подопечного)

     Даю    согласие    Окружной    администрации  города  Якутска  и  ее

подведомственным  учреждениям,  государственному  автономному  учреждению

"Многофункциональный      центр    предоставления    государственных    и

муниципальных  услуг  в Республике Саха (Якутия)". Управлению Федеральной

службы  государственной регистрации, кадастра и картографии по Республике

Саха  (Якутия),  Межведомственной  комиссии  по  реализации  подпрограммы

"Индивидуальное    жилищное    строительство"  государственной  программы

Республики  Саха  (Якутия)  "Обеспечение качественным жильем на 2012-2016

годы"  на  территории  городского  округа  "город  Якутск",  утвержденной

постановлением  Окружной    администрации    города   Якутска   (далее  -

Подпрограмма),  иным  органам  и  организациям,  участвующим  в механизме

реализации Подпрограммы, на обработку и использование персональных данных

в   соответствии   с   Федерального  закона   "О   персональных   данных"

от 27.07.2006 N 152-ФЗ

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (Фамилия, Имя, Отчество)

     в  рамках  реализации  вышеперечисленными  органами  и организациями

Подпрограммы.

     Принимаю  решение о предоставлении персональных данных (персональных

данных  моего подопечного) и даю согласие на их обработку свободно, своей

волей и в своем (своего подопечного) интересе.

     Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

субъекта персональных данных:

     - Фамилия, Имя, Отчество;

     - дата рождения;

     - адрес регистрации по месту жительства;

     - семейное положение;

     - паспортные данные:

     а) вид документа;

     б) серия и номер документа;

     в) орган, выдавший документ: наименование, код;

     г) дата выдачи документа;

     - данные свидетельства о рождении;

     - адрес фактического места жительства;

     - пол;

     - номер контактного телефона;

                                     _____________   ____________________

                                       (подпись)     (фамилия и инициалы)

                                               "___" ____________ 20___г.

                                                         (дата)

     Примечание.    Согласие    на    обработку    персональных    данных

несовершеннолетних лиц подписывают их законные представители.