Приложение N 1. Заявление-анкета на участие в подпрограмме "Индивидуальное жилищное строительство"

Приложение N 1
к Административному регламенту предоставления
муниципальной услуги по реализации подпрограммы
"Индивидуальное жилищное строительство"
государственной программы РС (Я) "Обеспечение
качественным жильем на 2012-2016 годы"

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ - АНКЕТА

            На участие в подпрограмме "Индивидуальное жилищное строительство"

           Прошу рассмотреть и учесть мое заявление для участия в подпрограмме

        "Индивидуальное жилищное строительство", как удовлетворяющего требованиям

                                     Подпрограммы:

1. Сведения об Участниках программы (супруг, супруга) Ф.И.О. Дата рождения Место рождения /-----------\ | \-----------/ |
Паспорт серия /-----\_/---\ N /-----------\ \-----/ \---/ \-----------/	кем выдан	когда выдан /-----------\ \-----------/
Адрес регистрации (по паспорту, прописка): /-----------\ \-----------/	Собственное, по найму, у родственников /---------\ \---------/ (Выделить, если у родственников прописать степень родства)	телефон сот. тел.
Семейное положение: Холост/не замужем В разводе Женат/замужем Вдовец/Вдова	Брачный контракт Да Нет	Дети кол-во их возраст
Ф.И.О.	Дата рождения /-----------\ \-----------/	Место рождения
Паспорт серия /-----\_/---\ N /-----------\ \-----/ \---/ \-----------/	кем выдан	когда выдан /-----------\ \-----------/
Адрес регистрации (по паспорту, прописка): /-----------\ \-----------/	Собственное, по найму, у родственников /---------\ \---------/ (Выделить, если у родственников прописать степень родства)	телефон сот. тел.
Семейное положение: Холост/не замужем В разводе Женат/замужем Вдовец/Вдова	Брачный контракт Да Нет	Дети кол-во их возраст
Лица (члены семьи) Степень родства Дата рождения

     Нижеподписавшийся Участник Подпрограммы согласен с тем, что:

     1. Все сведения,  содержащиеся в настоящем Заявлении-анкете, а также все  затребованные

МКУ "ДЖО" документы предоставлены исключительно для проверки соответствия условиям участия в

Подпрограмме.

     2. МКУ  "ДЖО"  оставляет  за  собой право проверки любой сообщаемой Заявителем  о  себе

информации, а копии и оригиналы предоставленных Заявителем  документов  и оригинал Заявления

будут храниться в  МКУ "ДЖО",  даже  если  Участник  Подпрограммы  не будет включен в списки

получателей субсидии.

     3. Принятие  МКУ  "ДЖО"  данного  Заявления к  рассмотрению, а также возможные  расходы

Заявителя, связанные с предоставлением документов для участия  в  Подпрограмме, не  является

обязательством МКУ "ДЖО"зачислить Участника Подпрограммы в списки получателей субсидии.

     4. В  случае выявления  сведений,  не  соответствующих указанным в заявлении, МКУ "ДЖО"

оставляет за собой право принять решение о снятии с учета  Заявителя в установленном законом

порядке.

     Подтверждаю, что сведения, содержащиеся в настоящем Заявлении-Анкете,  являются верными

на  нижеуказанную  дату  и обязуюсь незамедлительно уведомить  МКУ "ДЖО"  в случае изменения

указанных сведений, а также о любых обстоятельствах, способных повлиять  на выполнение  мной

или МКУ "ДЖО" обязательств по участию в Подпрограмме.

Ф.И.О. Участников Подпрограммы (супруг, супруга) Подпись		Дата

     Ф.И.О. принявшего заявление

     _______________________________________________________________________________________

     Дата "______" ______________________ 20___года

     Подпись _____________________