Приложение

Приложение
к приказу Министерства имущественных и земельных
отношений Республики Саха (Якутия)
от "25" декабря 2013 года N П-012-176

Приложение N 9
к Административному регламенту, утвержденному приказом Министерства
имущественных и земельных отношений Республики Саха (Якутия)
от 16 мая 2012 года N П-012-52

                                  Согласие

                      на обработку персональных данных

     я, _________________________________________________

                     (Фамилия, Имя, Отчество)

____________ серия ______ N ______ выдан ________________

   (вид основного документа, удостоверяющий личность)

________________________________________________________,

                       (кем и когда)

проживающий(ая) по адресу _______________________________

являясь Законным представителем субъекта персональных данных (заполняется в случае обращения законного представителя субъекта персональных данных), ________ _____________________________________________________ (Фамилия, Имя, Отчество) _________ серия ________ N ______ выдан _____________ (вид основного документа, удостоверяющий личность) _____________________________________________________ (кем и когда) проживающий (ая) по адресу __________________________, на основании ________________________________________ (документ, подтверждающий полномочия законного представителя подопечного)

     Принимаю    решение    о  предоставлении  моих  персональных  данных

(персональных  данных  моего  подопечного)  в  соответствии  со статьей 9

Федерального  закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ в целях предоставления

услуги:

     "__________________________________________"

     и  даю  согласие  Министерству  имущественных  и земельных отношений

Республики    Саха    (Якутия)"    (г. Якутск,  ул.  Аммосова,  д. 8)  на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку    моих    персональных    данных  (персональных  данных  моего

подопечного)    указанных    ниже,    а    именно   совершение  действий,

предусмотренных  пунктом  3  статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006

года  N  152-ФЗ  "О  персональных  данных", в соответствии с требованиями

Федерального  закона  от  27  июля  2010  года N 210-ФЗ  "Об  организации

предоставления  государственных  и  муниципальных услуг", в том числе для

осуществления межведомственных запросов.

     Перечень  персональных  данных, на обработку которых дается согласие

субъекта  персональных  данных:  фамилия,  имя,  отчество, дата рождения,

пол,  семейное  положение,  номер  основного  документа,  удостоверяющего

личность,  сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем органе,

адрес    регистрации   по  месту  жительства,  адрес  фактического  места

жительства, сведения о трудовой деятельности (в том числе размер дохода).

     Настоящее  согласие  действует  со дня его подписания до истечения 3

лет  с  момента  предоставления  услуги.  Согласие  может  быть  отозвано

субъектом персональных данных в письменной форме.

     Подпись ____________________/________________________.

     г. Якутск

                                    "__" __________ 201_ г.