Приложение. Форма заявления на предоставление компенсации на оплату жилых помещений, отопления и освещения работникам муниципальных образовательных учреждений, проживающим и работающим в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа) муниципального образования "Нерюнгринский район"

Приложение
к Порядку использования субсидии из государственного бюджета
Республики Саха (Якутия) на предоставление мер социальной
поддержки, связанных с компенсацией расходов на оплату жилых
помещений, отопления и освещения педагогическим работникам,
руководителям (заместителям руководителя), руководителям
структурных подразделений и их заместителям муниципальных
образовательных учреждений, проживающим и работающим
в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского
типа) муниципального образования "Нерюнгринский район"
на 2013 год, утвержденному постановлением
Нерюнгринской районной администрации
от 24.03.2014 N 650

                          Форма заявления

                        Руководителю ____________________________________

                                    (наименование учреждения образования)

                             Заявление

     на предоставление компенсации на оплату жилых помещений, отопления

       и освещения работникам муниципальных образовательных учреждений,

проживающим и работающим в сельской местности, рабочих поселках (поселках

     городского типа) муниципального образования "Нерюнгринский район"

Фамилия, имя, отчество _________________________________________________,

Наименование документа удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

имеющий  (ая) право   компенсации   на оплату жилых  помещений, отопления

и    освещения    работникам   муниципальных  образовательных  учреждений

муниципального    образования    "Нерюнгринский   район",  проживающим  и

работающим  в  сельской  местности, рабочих поселках (поселках городского

типа),  прошу  предоставить  мне, а также членам семьи, совместно со мной

проживающим,  находящимся  у  меня  на иждивении (супруг, супруга, дети в

возрасте  до  18  лет, а в случае учебы на дневной форме обучения - до 23

лет),  компенсацию  расходов  на  оплату  жилого  помещения,  отопления и

освещения:

п/п	Фамилия, имя, отчество	Члены семьи

     Компенсацию    расходов    на оплату    жилого помещения,  отопления

и освещения прошу перечислить в _________________________________________

                                   (наименование кредитной организации)

на лицевой счет,   предназначенный    для перечисления  денежных  средств

от учреждения ___________________________________________________________

или путем перечисления наличных денежных средств, при отсутствии лицевого

счета.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

Наименование приложения	N документа, кем и когда выдан	Отметка о наличии

Дополнительно   сообщаю,   что я и указанные    члены семьи  не  являются

получателями компенсации расходов на оплату жилого помещения,   отопления

и освещения по другим основаниям.

                                                 Дата. Подпись заявителя.

            ____________________________________