Приложение. Заявка на изменение границ участка недр местного значения

Приложение
к Положению о комиссии по изменению границ участков
недр местного значения, предоставленных в пользование
на территории Республики Саха (Якутия), утвержденному
Приказом Госкомгеологии Республики Саха (Якутия),
от "10" июня 2013 года N 237

(Образец)

                       В Государственный комитет Республики Саха (Якутия)

                       по геологии и недропользованию

                       от _______________________________________________

                           (руководитель Ф.И.О. и полное и сокращенное

                                наименование юридического лица,

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                       __________________________________________________

                                            (ОГРН, ИНН)

                       проводившего пользование недрами в соответствии с

                       лицензией ________________________________________

                       _________________________________________________,

                                  (номер и серия лицензии)

                       выданной _________________________________________

                       __________________________________________________

                               (название органа, выдавшего лицензию и

                                    дата регистрации лицензии)

                       и действительной до ______________________________

                            Заявка

        на изменение границ участка недр местного значения

     Прошу изменить (увеличить/уменьшить) границы участка недр   местного

значения (подчеркнуть нужное)

_________________________________________________________________________

   (название участка недр местного значения, вид полезного ископаемого

                       и целевое назначение работ)

________________________________________________________________________,

расположенного __________________________________________________________

                   (муниципальный район Республики Саха (Якутия)

     Документ, уточняющий границы участка недр: _________________________

______________________ N ________________________________________________

выдан ___________________________________________________________________

               (наименование органа, выдавшего документ)

дата выдачи "___" __________ ___г.

     Обоснование необходимости изменения границ участка   недр   местного

значения*:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаемые материалы:

     1.    Схема    расположения    участка  недр  местного  значения  (с

отображением    изменяемых    границ),    подтверждающая   географические

координаты в _____ экз. на ____ л.

     2.  Доверенность,  выданная  лицу,  уполномоченному  действовать  от

имени    пользователя    недр    (в  случае,  если  заявка  подписывается

представителем пользователя недр) _____ экз. на ____ л.

     3.  Документы, обосновывающие необходимость изменения границ участка

недр местного значения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (указать прилагаемые материалы)

______________________    _____________________________

   (дата поступления)      (подпись заявителя и дата)

Должностное лицо

Госкомгеологии Республики Саха (Якутия),

принявший документы            _______________(______________)

                               дата: "____" __________ _____г.

     * Примечание:   при  обосновании  указывать ссылки на обосновывающие

необходимость  изменения границ участка недр документы, как приложенные к

заявке,  так  и  в  случае,  если  документы  и  информация  находятся  в

распоряжении  органов,  предоставляющих  государственные услуги, органов,

предоставляющих   муниципальные  услуги,  иных  государственных  органов,

органов  местного  самоуправления  либо  подведомственных государственным

органам  или  органам  местного самоуправления организаций, участвующих в

предоставлении  государственных  и  муниципальных  услуг в соответствии с

Федеральным  законом  "Об  организации  предоставления  государственных и

муниципальных услуг".