Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к приказу
от 24.12.2013 г. N 01-8/4-2417

                                                             Ректору ИГМУ

                              от ________________________________________

                                                     должность соискателя

                              ___________________________________________

                              Фамилия Имя Отчество соискателя (полностью)

                              ___________________________________________

                                 Место работы, если временно не работает,

                                                     указать какой период

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу зачислить меня на цикл: Тематического усовершенствования (ТУ),

                                   --------------------------------------

Общего  усовершенствования  (ОУ),  Профессиональной  переподготовки  (ПП)

-------------------------------------------------------------------------

                          (нужное зачеркнуть)

по теме

_________________________________________________________________________

     Сроки проведения цикла: с __________________ по ___________________.

     На _________________________________________________________ основе.

                       (бюджетной, коммерческой)

Список предъявленных документов (заверенные копии):

     - Диплом о высшем профессиональном образовании;

     - Трудовая книжка или выписка из неё;

     - Свидетельство о браке, если менялась фамилия;

     - Удостоверение об окончании интернатуры (ординатуры);

     - Диплом о профессиональной переподготовке;

     - Сертификат;

     - Свидетельство о повышении квалификации;

     - Документ о врачебной категории

                                 Дата ___________________________________

                                 Подпись ________________________________

                                 Контактный телефон _____________________