Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению Окружной администрации города Якутска
от "25" 04.2014 г. N 651р

                                                                     Ф-1

                               ЗАЯВКА

   на участие в отборе для осуществления деятельности по перемещению

      задержанных маломерных судов на специализированные стоянки,

               их хранения и возврата на территории

                 городского округа "город Якутск"

_________________________________________________________________________

   (организационно-правовая форма, наименование участника размещения

     заказа - юридического лица, фамилия, имя, отчество участника

  размещения заказа - физического лица, индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________, именуемый далее

участник размещения заказа, в лице______________________________________,

                                    (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании_______________________________________________,

принимая решение об участии в квалификационном отборе

_________________________________________________________________________

                 (наименование предмета открытого конкурса)

     1) обязуюсь:

     а)  соблюдать  условия проведения отбора по определению организаций,

по  осуществлению  деятельности  по  перемещению  задержанных  маломерных

судов    на   специализированные  стоянки,  их  хранения  и  возврата  на

территории городского округа "город Якутск";

     б) в случае признания победителем отбора:

     -    заключить   с  заказчиком  договор,  в  срок,  установленный  в

конкурсной документации;

     - выполнить требования, установленные конкурсной документацией.

     2) подтверждаю:

     а) что в отношении__________________________________________________

                         (участник размещение заказа - юридическое лицо)

не      проводится  процедура  ликвидации юридического лица,  отсутствует

решение арбитражного суда о признании участника размещения заказа________

_________________________________________________________________________

   (участник  размещения  заказа  -  юридическое  лицо,  индивидуальный

                        предприниматель)

банкротом и об открытии конкурсного производства.

     б) что деятельность_________________________________________________

                       (участник размещения заказа - юридическое лицо,

                                  индивидуальный предприниматель)

в    порядке,   предусмотренном  Кодексом  Российской  Федерации       об

административных  правонарушениях,  на  день  подачи  заявки на участие в

данном конкурсе, не приостановлена

     в) что у____________________________________________________________

         (участник размещения заказа - юридическое лицо, индивидуальный

                                     предприниматель)

отсутствует     задолженность  по  начисленным  налогам,  сборам и   иным

обязательным   платежам  в  бюджеты  любого  уровня  или  государственные

внебюджетные    фонды   за  прошедший  календарный  год,  размер  которой

превышает  двадцать пять процентов балансовой стоимости активов участника

размещения   заказа  по  данным  бухгалтерской  отчетности  за  последний

завершенный отчетный период.

     или

_________________________________________________________________________

   (участник  размещения  заказа  -  юридическое  лицо,  индивидуальный

                              предприниматель)

обжалует    наличие    указанной   задолженности  в  соответствии       с

законодательством  Российской Федерации и решение по такой жалобе на день

подачи заявки не принято.

     С    конкурсной    документацией.    порядком    проведения  отбора,

установленным  Постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 2

сентября 2013 года N 294, с условиями договора, ознакомлен.

_________________________________________________________________________

  Должность. ФИО, подпись участника размещения заказа (его полномочного

                         представителя), печать

                                                    Дата "__" ___ 20___г.

                                                                     Ф-2.

                            Общие сведения

1	Организационно правовая форма организации в соответствии с Уставом
2	Полное наименование организации в соответствии с Уставом
3	Сокращенное наименование организации
4	Идентификационные данные налогоплательщика (ИНН)
5	Форма собственности
6	Дата, место, орган регистрации
7	Почтовый адрес с указанием индекса
8	Юридический адрес
9	Банковские реквизиты для заключения договора
10	Руководитель: должность, фамилия, имя, отчество
11	Телефон
12	Факс, электронная почта

     Руководитель организации

     М.П

     Руководитель аппарата                                  Г.Н. Михайлов