Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 1

к Административному регламенту

по предоставлению государственной услуги по лицензированию

фармацевтической деятельности (за исключением деятельности,

осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными

средствами и аптечными организациями, подведомственными

федеральным органам исполнительной власти, государственным

академиям наук)

     Регистрационный номер: ____________             от _____________

     (заполняется лицензирующим органом)

                                                     В Министерство

                                                     здравоохранения

                                                 Республики Саха (Якутия)

     Заявление    о    предоставлении     лицензии    на    осуществление

фармацевтической деятельности

11.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя)
22.	Сокращенное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя (в случае, если имеется)
33.	Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
44.	Адрес места нахождения юридического лица, адрес места жительства индивидуального предпринимателя
55.	Основной государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ИП)
66.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ________ N________ Адрес _____________________________ ___________________________________
77.	Идентификационный номер налогоплательщика
88	Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе	Выдан _____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _______________________ Бланк: серия _________ N_________
99.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	<*> Аптека готовых лекарственных форм ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный пункт ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения <*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Аптечный киоск ___________________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) <*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения <*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
110.	Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)
111.	Реквизиты санитарно-эпидемиологичес- кого заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
112.	Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты
113.	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
114.	Форма получения лицензии	<*> На бумажном носителе лично <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

     <*> Нужное указать

     ___________________________________________________________________,

     (Ф.И.О., руководителя  постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица  или  иного  лица, имеющего право  действовать от имени

этого юридического лица)

     "__" ___________ 20__ г.                 _______________

       (Подпись)                                  М.П.

      __________________