Приложение N 5. Акт проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

Приложение N 5

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия)

по предоставлению государственной услуги по лицензиро-ванию

медицинской деятельности медицинских и иных организаций

подведомственных органам исполнитель ной власти субъектов

Российской Федера-ции и находящихся по состоянию на

1 января 2011 года в муниципальной собственности,

медицинских и иных организаций муниципальной и частной

систем здравоохранения, за исключением медицин-ских и

иных организаций, осуществляющих деятельность по оказанию

высокотехнологичной медицинской помощи.

(место составления акта)                         "____"___________20___г.

                                                 ________________________

                                                  (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                                                          (Типовая форма)

                             АКТ ПРОВЕРКИ

   органом государственного контроля (надзора), органом муниципального

       контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

                                N_____

"__" ________ 20__ г. по адресу: ___________________________

                                 (место проведения проверки)

     На основании: ______________________________________________________

     (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

отчества (в случае, если имеется),  должность  руководителя,  заместителя

руководителя   органа   государственного   контроля   (надзора),   органа

муниципального  контроля,  издавшего распоряжение или приказ о проведении

проверки)

     была проведена проверка в отношении: _______________________________

     ____________________________________________________________________

     (полное  и  (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том

числе фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

     Продолжительность проверки: ________________________________________

     Акт составлен: _____________________________________________________

     (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

муниципального контроля)

     С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознаком-лен: ___

     (заполняется при проведении выездной проверки)

     (фамилии,  имена,  отчества (в случае, если имеется), подпись, дата,

время)

     Дата  и  номер  решения  прокурора  (его заместителя) о согласовании

проведения проверки: ______________________________________

     (заполняется   в   случае  проведения  внеплановой проверки субъекта

малого или среднего предпринимательства)

     Лицо(а), проводившее проверку: _____________________________________

     (фамилия,  имя,  отчество  (в  случае,   если  имеется),   должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;  в случае

привлечения   к   участию  к  проверке  экспертов, экспертных организаций

указываются  фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности

экспертов и/или наименование экспертных организаций)

     При проведении проверки присутствовали: ____________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного   должностного   лица   (должностных   лиц)   или   уполномоченного

представителя    юридического    лица,   уполномоченного    представителя

индивидуального   предпринимателя,   присутствовав-ших   при   проведении

мероприятий по проверке)

     Входе проведения проверки:

     выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных му-ниципальными правовыми актами: _________________________

     (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

     выявлены  несоответствия сведений, содержащихся вуведомлениио начале

осуществления   отдельных   видов    предпринимательской    деятельности,

обязательным  требованиям  (с  указанием положений (нормативных) правовых

актов): ______

_________________________________________________________________________

     выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля  (надзора),  органов  муниципального   контроля   (с   указанием

реквизитов выданных предписа-ний):

     нарушений не выявлено ______________________________________________

     Запись  в  Журнал  учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринима-теля,   проводимых   органами   государственного     контроля

(надзора),  органами  муниципального  контроля  внесена  (заполняется при

проведении выездной проверки):

     ______________________  ____________________________________________

     (подпись проверяющего)  (подпись уполномоченного представителя

                             юридического лица, индивидуального

                             предпринимате-ля, его уполномоченного

                             представителя)

     Журнал   учета   проверок    юридического    лица,   индивидуального

предпринимателя,    про-водимых   органами   государственного    контроля

(надзора), органами муниципального контро-ля отсутствует (заполняется при

проведении выездной проверки):

     ______________________  ____________________________________________

     (подпись проверяющего)  (подпись уполномоченного представителя

                             юридического лица, индивидуального

                             предпринимате-ля, его уполномоченного

                             представителя)

     Прилагаемые документы: _____________________________________________

     Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________________

     С актом проверки ознакомлен (а), копию акта со всеми приложениями

     получил (а) ________________________________________________________

     (фамилия,   имя,   отчество   (в   случае,  если имеется), должность

руководителя,  иного  должностного лица или уполномоченного представителя

юридического  лица, индивидуаль-ного предпринимателя, его уполномоченного

представителя)

     "__" ____________20_ г. ______________

                               (подпись)

     Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _____________

     (подпись уполномоченного должностного лица

     (лиц),проводившего проверку)

      ____________________________