Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 2

к Административному регламенту

Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия)

по пре-доставлению государственной услуги по лицензиро-ванию

медицинской деятельности медицинских и иных организаций

подведомственных органам ис-полнитель ной власти субъектов

Российской Федера-ции и находящихся по состоянию на

1 января 2011 года в муниципальной собственности,

медицин-ских и иных организаций муниципальной и частной

систем здравоохранения, за исключением медицин-ских и

иных организаций, осуществляющих дея-тельность по оказанию

высокотехнологичной меди-цинской помощи.

Регистрационный номер:

(заполняется лицензирующим органом)

                                    В Министерство здравоохранения PC (Я)

                                          Отдел лицензирования и контроля

                                              качества медицинской помощи

                               Заявление

       (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

         О переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

     N_________ , выданного ________________________

     (наименование лицензирующего органа)

     на срок с _________________ по ________________

     _____* реорганизацией юридических лиц в форме слияния

     _____*изменением наименования юридического лица, адреса места его

на-хождения1

     _____* изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя,  реквизитов документа,

удостоверяющего его личность1

     _____* изменением адресов мест  осуществления юридическим лицом  или

индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности2

     _____* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности3

     _____* реорганизацией юридического лица в форме преобразования4

     Заявитель

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Сведения о право-преемнике
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица ФИО, паспортные данные индиви-дуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование*
3.	Фирменное наименование*
4.	Место нахождения юридического лица Место жительства индивиду-ального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицен-зируемого вида деятельности (С указанием оснований использова-ния помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности)	1. Адрес:_________ Основание ис-пользования __________________ 2. Адрес:_________ Основание ис-пользования __________________ 3. Адрес:_________ Основание ис-пользования __________________	1. Адрес:_________ Основание ис-пользования __________________ 2. Адрес: Основание ис-пользования __________________ 3. Адрес:_________ Основание ис-пользования __________________
6.	Почтовый адрес лицензиата (с ука-занием почтового индекса)
7.	ОГРН
8.	Данные документа, подтверждаю-щего факт внесения сведений о юридическом лице или индивиду-альном предпринимателе в Единый государственный реестр	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия _____ N________	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ______ Бланк: серия _____ N_________
9.	ИНН
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделе-ния __________________ Адрес налоговой инспек-ции _______	Код подразделе-ния __________________ Адрес налоговой инспек-ции _______
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____ Бланк: серия _____ N_________	Выдан ____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи____ Бланк: серия _____ N_________
12.	Перечень выполняемых работ, ока-зываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
13.	Данные документа подтверждаю-щие факт получения заключения о соответствии зданий, строений, со-оружений, помещений, заявленных соискателем лицензии для осущест-вления медицинской деятельности.
14.	Данные документа подтверждаю-щие сведения о наличии у соиска-теля лицензии или лицензиата в собственности или на ином закон-ном основании зданий, строений, сооружений и помещений, заявлен-ных соискателем лицензии для осуществления медицинской дея-тельности
15.	Согласие заявителя на обработку персональных данных при межведомственном взаимодействии с иными государственными органа-ми в целях предоставления государственной услуги
16.	ОГРН
17.	Данные документа, подтверждаю-щего внесение изменений в сведе-ния о юридическом лице или инди-видуальном предпринимателе, содержащиеся в Едином государственном реестре	Выдан: ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _____ Бланк: серия _____ N_______
18.	Информационное письмо соответ-ствующего органа государственной статистики об учете в ЕГРПО (с указанием кода по ОКПО)	Выдан: ___________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи: _____ Номер письма: ____ ОКПО: ____________
19.	Решение учредителя (иного упол-номоченного органа юридического лица)	Оформлено "__" ____ _______ г. Утверждено __________________ Номер решения ____
20.	Контактный телефон, факс
21.	Адрес электронной почты

     *нужное указать

     в лице ____________________________________________________________,

     ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального

предпринимателя ___________

     действующего на основании __________________________________, просит

переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

     Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о  принятии

к исполнению платежа за рассмотрение заявления о переоформлении лицензии,

прилагаю.

     Достоверность представленных сведений подтверждаю.

     "_____" _________ 20__ г.

     Руководитель организации-заявителя (ИП) ___________

     ФИО подпись

     М.П.

     1 данные  документа,  подтверждающего факт внесения  соответствующих

изменений   в   единый   государственный   реестр   юридических  лиц (для

лицензиата - юридического   лица),   в   единый   государственный  реестр

индивидуальных   предпринимателей   (для     лицензиата - индивидуального

предпринимателя).

     2 сведения,  подтверждающие   соответствие  лицензиата  лицензионным

требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности  по  этому

адресу.    Перечень   таких   сведений   устанавливается   положением   о

лицензировании конкретного вида деятельности.

     3 сведения,  подтверждающие   соответствие   лицензиата лицензионным

требованиям при выполнении данных работ, оказании  данных услуг. Перечень

таких  сведений   устанавливается положением о лицензировании конкретного

вида деятельности.

     4 данные  документа,  подтверждающего  факт внесения соответствующих

изменений в единый государственный реестр юридических лиц.