Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления
в 2014-2015 годах
единовременной компенсационной
выплаты врачам психиатрам-наркологам,
направляемым в арктические и северные
улусы Республики Саха (Якутия)

     Министерство  здравоохранения Республики Саха (Якутия)

   __________________________________________________________

               (наименование государственного органа)

                           Заявление

     о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

     Адрес местожительства ______________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Место работы _______________________________________________________

                           (наименование учреждения, должность)

     Прошу  предоставить  мне  единовременную  компенсационную выплату.

 С условиями  и  порядком  предоставления  единовременной компенсационной

выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

     Даю  согласие на передачу моих персональных данных третьим лицам для

действий,    связанных  с  предоставлением  мне  единовременной  денежной

компенсации.

     Мне  известно,  что  в  случае нарушения мной условий предоставления

единовременной    компенсационной    выплаты,  установленных  действующим

законодательством,    предоставленные    средства  подлежат  возврату  на

соответствующий    счет   Министерства  здравоохранения  Республики  Саха

(Якутия).

     Подпись заявителя: _____________________________________________

     Дата "____"  ______________ 20 _____ г.