Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Положению о порядке комплектования,
приема и отчисления детей в муниципальные
дошкольные образовательные организации,
реализующие основную общеобразовательную
программу дошкольного образования,
а также оказывающие услуги по присмотру
и уходу за детьми на территории городского округа
"город Якутск", утвержденному постановлением
Окружной администрации города Якутска
от"31" 12 N 385п

                                        Начальнику Управления образования

                                    Окружной администрации города Якутска

                                     ____________________________________

                                     От _________________________________

                                     ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество полностью)

                                Заявление

Прошу поставить моего ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (указать фамилию, имя, отчество)

года рождения __/__/___ г. на учет для предоставления места в детский сад

     (указать число, месяц, год)

свидетельство о рождении: серия _____ N _______ дата выдачи: __/__/___ г.

кем выдано

_________________________________________________________________________

в Дошкольную образовательную организацию _____________________ в якутскую

группу ________ в русскую группу ________________________________________

                                 Адрес по

прописке ________________________________________________________________

Адрес фактического проживания

________________________________________

Дополнительно сообщаю:

Работаю, учусь

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (место работы, учебы, телефон)

Не работаю _________________________________

Льготы:

Удостоверение сотрудника полиции серия ______ N _______ дата выдачи _____

Удостоверение военнослужащего серия _______ N ________ дата выдачи ______

Распоряжение об опеке N ___________________ дата выдачи _________________

Удостоверение ветерана боевых действий на Северном Кавказе серия ________

N _____________ дата выдачи __________________

Удостоверение инвалида серия ______ N __________ дата выдачи ____________

Справка МСЭ по инвалидности N __________________ дата выдачи ____________

Удостоверение многодетной семьи N ______________ дата выдачи ____________

Справка с места учебы N ____________________ дата выдачи ________________

Справка с места работы N ___________________ дата выдачи ________________

Форма 3 N __________________ дата выдачи ________________________________

Студенческий билет N ___________________ дата выдачи ____________________

Удостоверение следователя СК РФ по РС (Я) серия ________ N ______________

дата выдачи _____________________

Удостоверение прокурора серия _______ N _________ дата выдачи ___________

Удостоверение судьи серия ________ N ___________ дата выдачи ____________

Копия справки о прохождении военной службы N ________ дата выдачи _______

Свидетельство о смерти родителей серия _______ N ______ дата выдачи _____

_________________________________________________________________________

сот. телефон _____________________________________________

домашний телефон ___________________________________________

Талон N _______________ от ____________________ книга ___________________

Согласен на обработку персональных данных

______________/_________________________/

   Подпись           расшифровка

Дата подачи заявления ___/___/201___ г.