Приложение N 1. Заявление о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение N 1

к Положению о порядке предоставления
в 2014 году единовременной компенсационной
выплаты медицинским работникам

      Министерство здравоохранения Республики Саха (Якутия)

    ________________________________________________________

      (наименование государственного органа)

                           Заявление

      о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество)

     Адрес местожительства ______________________________________________

     Контактный телефон _________________________________________________

     Место работы _______________________________________________________

                         (наименование учреждения, должность)

     Прошу предоставить мне единовременную компенсационную выплату.

     С     условиями    и    порядком    предоставления    единовременной

компенсационной выплаты ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

     Даю  свое  согласие  Министерству  здравоохранения  Республики  Саха

(Якутия)    на    обработку    и    передачу   моих  персональных  данных

Территориальному  фонду обязательного медицинского страхования Республики

Саха    (Якутия)    для    действий,   связанных  с  предоставлением  мне

единовременной денежной компенсации.

     Мне  известно,  что  в  случае нарушения мной условий предоставления

компенсации    за   аренду  жилого  помещения,  предоставленные  средства

подлежат  возврату  на  соответствующий счет Министерства здравоохранения

Республики Саха (Якутия).

     Подпись заявителя: _________________________________________________

     Дата "________" ___________ 2014 г.