Приложение N 3. Согласие субъекта персональных данных на получение персональных данных от третьих лиц

Приложение N 3

                                                 Министру здравоохранения

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                                 ________________________

                                СОГЛАСИЕ

           субъекта персональных данных на получение персональных

                            данных от третьих лиц

     Я, _________________________________________________________________

                                (фамилия, имя и отчество)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

                                    (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (документ, удостоверяющий личность, серия, номер,

                         кем выдан и дата выдачи)

не возражаю против получения Министерством  здравоохранения    Республики

Саха (Якутия), PC (Я), 677011, г. Якутск, пр. Ленина, 30   сведений   обо

мне, содержащих персональные данные: ____________________________________

_________________________________________________________________________

    (конкретный перечень персональных данных состояние здоровья,

    сведения о судимости, сведения о кредитной и иной задолженности)

У _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается наименование и юр. адрес организации)

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указать конкретную цель передачи персональных данных)

в письменной / электронной / устной (по телефону) форме.

Срок действия настоящего согласия - ____________________________________.

                                     (указать срок действия согласия)

     Я,  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной  по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо

вручен лично под расписку представителю нанимателя.

     Всю  ответственность  за неблагоприятные последствия отзыва согласия

беру на себя.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006    N    152-ФЗ    "О   персональных  данных",  с  документами,

устанавливающими  порядок  обработки персональных данных, а также с моими

правами и обязанностями в этой области.

________________   ____________________   /_____________________/

   (дата)                 (подпись)            (фамилия и.о.)