Приложение N 8. Согласие субъекта персональных данных на передачу обрабатываемых ею персональных данных третьим лицам

Приложение N 8

                                                 Министру здравоохранения

                                                 Республики Саха (Якутия)

                                                 ________________________

                               СОГЛАСИЕ

      субъекта персональных данных на передачу обрабатываемых

              ею персональных данных третьим лицам

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя и отчество)

проживающий ая) по адресу _______________________________________________

                                         (адрес регистрации)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (документ, удостоверяющий личность, серия, номер,

                      кем выдан и дата выдачи)

     даю  свое  согласие  Министерству  здравоохранения  Республики  Саха

(Якутия),  PC  (Я),  677011,  г.  Якутск, пр. Ленина, 30 на передачу моих

персональных данных, содержащих.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (конкретный перечень персональных данных: должность, стаж работы,

                     размер зарплаты, и т.п.)

в _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (указывается наименование и юр адрес организации)

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указать конкретную цель передачи персональных данных)

в письменной / электронной / устной (по телефону) форме.

     Срок действия настоящего согласия - _______________________________.

                                        (указать срок действия согласия)

     Я,  оставляю  за  собой  право  отозвать  свое  согласие посредством

составления  соответствующего  письменного  документа, который может быть

направлен  мной  по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо

вручен лично под расписку представителю нанимателя.

     Всю  ответственность  за неблагоприятные последствия отзыва согласия

беру на себя.

     Подтверждаю,  что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от

27.07.2006    N    152-ФЗ    "О   персональных  данных",  с  документами,

устанавливающими  порядок  обработки персональных данных, а также с моими

правами и обязанностями в этой области.

________________   ____________________   /_____________________/

   (дата)                 (подпись)            (фамилия и.о.)