Приложение N 3. Форма I. Персонифицированный реестр больных получающих лечение дорогостоящими лекарственными препаратами по федеральной программе ОНЛС

Приложение N 3
к приказу
от 30 июня 2014 г. N 01-07/1146

     Форма N I

                              Персонифицированный реестр

          больных получающих лечение дорогостоящими лекарственными препаратами

                            по федеральной программе ОНЛС

     Наименование лекарственного препарата, (на каждое наименование лекарственного  препарата

     заполнять отбельную форму, на каждую позицию заявку заполнять отдельной строкой)

N	ФИО	место проживания	дата рождения	диагноз	наименование препарата	дозировка лек. преп.	3 квартал 2014 г.	4 квартал 2014 г.