Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии из государственного бюджета Республики Саха (Якутия) на возмещение части затрат на проведение энергоэффективных мероприятий в рамках реализации энергосервисных договоров (контрактов)

Приложение N 1
к приказу Министерства жилищно-коммунального
хозяйства и энергетики Республики Саха (Якутия)

от 6 августа 2014 г. N 465-п

Форма

                                 Министру жилищно-коммунального хозяйства

                                 и  энергетики Республики  Саха  (Якутия)

                                 ________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                                 от _____________________________________

                                       (наименование должности)

                                 ________________________________________

                                              (Ф.И.О.)

                           Заявление

     о предоставлении субсидии из государственного бюджета

       Республики Саха (Якутия) на возмещение части затрат

    на проведение энергоэффективных мероприятий в рамках реализации

               энергосервисных договоров (контрактов)

        В  соответствии  с  постановлением  Правительства Республики Саха

(Якутия)  от 31 июля 2014 г. N 231 "Об утверждении Порядка предоставления

субсидий    из  государственного  бюджета  Республики  Саха  (Якутия)  на

возмещение  части  затрат  по  проведению энергоэффективных мероприятий в

рамках реализации энергосервисных договоров (контрактов)", ______________

_________________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                        предпринимателя)

просит   предоставить  субсидию  из  государственного бюджета  Республики

Саха  (Якутия) на возмещение части затрат по проведению энергоэффективных

мероприятий  в  рамках  реализации энергосервисных договоров (контрактов)

в 20 _______ году.

     Предоставляем следующие сведения об ________________________________

_________________________________________________________________________

       (полное наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

                      предпринимателя)

     1. Полное наименование: ___________________________________________;

     2. Сокращенное наименование: ______________________________________;

     3. Сведения об организационно-правовой форме: _____________________;

     4. Наименование должности руководителя: ___________________________;

     5. Фамилия, имя, отчество руководителя: ___________________________;

     6. ИНН / КПП: _____________________________________________________;

     7. Место нахождения (место жительства): ___________________________;

     8. Почтовый адрес: ________________________________________________;

     9. Контактные телефоны: ___________________________________________;

     10. Электронная почта: ____________________________________________;

     11. Сайт в сети Интернет: _________________________________________;

     12.  Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр

юридических    лиц    (Единый    государственный   реестр  индивидуальных

предпринимателей): _____________________________________________________;

     13.  Общая продолжительность постановки на учет в налоговых органах,

находящихся на территории Республики Саха (Якутия): ____________________;

     14.  Общая  сумма собственных затрат на проведение энергоэффективных

мероприятий  в  рамках  реализации энергосервисных договоров (контрактов)

на  объектах  государственных  и муниципальных учреждений, находящихся на

территории  Республики  Саха  (Якутия),  которая  исчислена  начиная со 2

апреля текущего финансового года: ______________________________________.

     Перечень прилагаемых к настоящему заявлению документов:

     1. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     2. ___________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

     3. ___________________________________________на  _____ л. в 1 экз.;

     ...

 Достоверность    сведений  и     информации,  в  том   числе документов,

представленных   в  составе    заявления  о  предоставлении  субсидии  из

государственного  бюджета  Республики  Саха  (Якутия) на возмещение части

затрат  на  проведение  энергоэффективных мероприятий в рамках реализации

энергосервисных договоров (контрактов), подтверждаю.

     С       условиями    предоставления  субсидии  и  критериями  отбора

получателей субсидии ознакомлен и согласен.

  _________________________________   _________________  ________________

(Руководитель юридического лица,          (подпись)          (Ф.И.О.)

  индивидуальный предприниматель)

М.П.                                            "___" _________ 20 ___ г.