Приложение 3. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту Управления образования
Нерюнгринской районной администрации по предоставлению
муниципальной услуги "Организация отдыха детей в каникулярное
время в муниципальном образовании "Нерюнгринский район"

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (Ф.И.О. лица, дающего согласие)

                                          Паспорт: серия ______ N _______

                                          выдан ________________________,

                                          дата выдача ___________________

                                          Мести регистрации _____________

                               СОГЛАСИЕ

                   на обработку персональных данных

Я, _____________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. лица, дающего согласие, полностью)

в соответствии  со статьей 9  Федерального закона  от 27  июля  2006 года

N 152-ФЗ  "О персональных данных"   и   в    связи   с    предоставлением

муниципальной услуги по ________________________________________________,

                              (указать полное наименование услуги)

даю согласие ___________________________________________________________,

                (указать наименование органа, предоставляющего документ

                                 или сведения по запросу)

расположенному по адресу: город _______________, улица _________________,

дом ___________, на автоматизированную, а также без использования средств

автоматизации  обработку моих  персональных данных,  а именно  совершение

действий,   предусмотренных   пунктом 3  статьи 3   Федерального   закона

от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ  "О персональных данных",  со  сведениями,

находящимися в распоряжении ______________________________ и необходимыми

в  соответствии  с нормативными  правовыми  актами   для   предоставления

вышеуказанной услуги.

Настоящее  согласие  действительно  со дня  его  подписания  и до дня его

отзыва в письменной форме.

_______________                         _________________________________

   (подпись)                                  (расшифровка подписи)

"___" __________ 20___ г.