Приложение N 2. Медицинский сертификат о результатах обязательного медицинского освидетельствования граждан Украины и лиц без гражданства, постоянно проживавших на территории Украины, прибывших на территорию Российской Федерации в поисках убежища

Приложение N 2
к приказу МЗ PC (Я)
от 07.08.2014 г. N 01-07/1347

     Медицинский сертификат о результатах обязательного медицинского

  освидетельствования граждан  Украины и лиц без гражданства, постоянно

  проживавших на территории Украины, прибывших на территорию Российской

                     Федерации в поисках убежища

     ______________________________________________________________

                 (наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

        (адрес)                           (N телефона)

Выдан ___________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Прибывшему (ей), дата, район, город и др. _______________________________

Проживающему в Российской Федерации временно по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в    том,    что   он    (она)   прошел(а)    обязательное    медицинское

освидетельствование:

         Результаты лабораторных и инструментальных исследований

Исследование	Дата	Результат
реакция Вассермана
антитела классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1
антитела классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2
флюорография
очаговая проба с туберкулином (проба Манту)
проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении

                        Осмотр специалистами

Специалист	Дата	Данные осмотра	Ф.И.О. врача, подпись	Личная печать врача
Врач-терапевт / врач-педиатр

                 Сведения о профилактических прививках*

	Прививки против	Дата вакцинации/ревакцинации
1	Туберкулез
2	Гепатит В
3	Полиомиелит
4	Дифтерия
5	Коклюш
6	Столбняк
7	Корь
8	Эпидемический паротит
9	Краснуха
10	Гемофильная инфекция
11	Другие по показаниям

Заключение о состоянии здоровья _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место печати ___________________________________________________

                      (должность, подпись, расшифровка)

*  Заполняется   на   основании  сведений,  содержащихся   в  медицинской

документации освидетельствуемого гражданина, а при ее отсутствии - с  его

слов (со слов законного представителя).