Приложение N 7. Наградной лист

Приложение N 7
к Административному регламенту

                          НАГРАДНОЙ ЛИСТ

                                         ________________________________

                                                 (улус, город)

                                         ________________________________

                                         ________________________________

1. Фамилия ______________________________________________________________

Имя, отчество ___________________________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _________________     4. Дата рождения ___________________________

4. Место рождения _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Какими государственными, ведомственными наградами награжден (а):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Спортивные звания: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________