Приложение N 9. Акт передачи результатов социально-психологического тестирования обучающихся на предмет раннего выявления немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ

Приложение N 9

                               Начальнику органа местного самоуправления,

                            осуществляющее управление в сфере образования

                                Акт

передачи результатов социально-психологического тестирования обучающихся

  на предмет раннего выявления немедицинского потребления наркотических

                     средств и психотропных веществ

_________________________________________________________________________

              (наименование образовательной организации)

                          за _________ г.,

     I. Установлено:

     а) Общее  число  обучающихся,  подлежащих социально-психологическому

тестированию:

всего по списку в возрасте от 13 до 15 лет __________, из них:

в возрасте от 13 до 15 лет ______________;

в возрасте от 15 лет и старше ___________;

общее число обучающихся, которые прошли тестирование ___________, из них:

в возрасте от 13 до 15 лет ______________;

в возрасте от 15 лет и старше ___________;

     б) Число обучающихся, не прошедших тестирование

всего ___________, в том числе по причине:

болезни __________________

отказа ___________________

другие причины ___________

     II. Передаётся:

всего запечатанных с заполненными бланками ____________,

из них пакеты с заполненными бланками обучающимися в возрасте от 13 до 15

лет ________________;

пакеты   с   заполненными   бланками   обучающихся в возрасте от 15 лет и

старше _____________;

Руководитель общеобразовательной организации ____________________________

                                               "__" _____________ 20__ г.