Приложение N 2. Анкета претендента на получение муниципальной поддержки по мероприятиям поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства

Приложение N 2
к Порядку

                               Анкета

       претендента на получение муниципальной поддержки по

      мероприятиям поддержки субъектов малого и среднего

                        предпринимательства

     1. Наименование юридического лица, Ф.И.О. руководителя или Ф.И.О. ИП

_________________________________________________________________________

     2. Дата рождения руководителя юридического лица или ИП _____________

     3. Дата регистрации в ЕГРЮЛ или ЕГРИП _____________ ________________

     4. Паспортные данные руководителя юридического лица или ИП:

     серия ______ N _____ когда выдан __________ кем выдан ______________

     5. Основной вид деятельности _______________________________________

     6. Понесенные расходы_______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Размер требуемой муниципальной поддержки ________________________

     8. Целевое расходование средств ____________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Количество рабочих мест:

     вновь создаваемые __________________________________________________

     сохраненные ________________________________________________________

     10. Номер договора об открытии    расчетного   счета   в   кредитной

организации (с приложением копии договора)_______________________________

_________________________________________________________________________

     11. Кредитная история претендента (сведения о наличии  и   состоянии

банковских счетов, выданных им поручительств, приложить выписки по данным

расчетным счетам) _______________________________________________________

     12. Сведения об отсутствии   в   отношении   претендента    судебных

процедур, содержащих финансовые и иные риски для целевого   использования

субсидии ________________________________________________________________

     13. Сведения о наличии (отсутствии) и размере   собственных  средств

претендента, предполагаемых к вложению в  представленный   на   соискание

субсидии бизнес-проект __________________________________________________

     14. Сведения о ранее полученных субсидиях в   рамках   муниципальной

поддержки развития предпринимательства __________________________________

     Достоверность представленной информации подтверждаю.

     М.П. _____________________ ______________________________

           (подпись заявителя)           (фамилия)

______________________________

         (дата)