Приложение N 5

Приложение N 5
к Положению о конкурсе по поддержке инновационных проектов
на соискание грантов главы городского округа "город Якутск"

                              ПАСПОРТ

                    ИННОВАЦИОННОГО ПРОЕКТА

Дата заполнения:________________________________

                         (число, месяц, год)

                      Информация о заявителе

Для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей:

Организационно-правовая форма, полное название компании:
Должность руководителя предприятия Ф.И.О.:
Юридический адрес (индекс, регион, населенный пункт, улица, дом):
Фактический адрес (индекс, регион, населенный пункт, улица, дом):
Телефон, факс:
Web-site:
E-mail:
Контактная информация:
Ф.И.О. заявителя (полностью):
E-mail:
Контактные телефоны:

Для физического лица:

Руководитель проекта:

Ф.И.О. полностью:

Адрес для отправки корреспонденции (индекс, населенный пункт, улица, дом, квартира):

Телефон, факс, электронный адрес:

Название проекта:

Краткое описание проекта:

Не более 1 стр., отразить основные цели и суть проекта, его уникальность, конкретное применение результатов и их конкурентные преимущества

Результат (продукт) проекта (можно отметить несколько позиций):

	Ноу-хау (указать название объекта, которое будет охраняться в режиме ноу-хау)
	Изобретение (название изобретения)
	Полезная модель (название)
	Патент (указать объект патентования)
	Техническая документация (название)
	Прототипы изделий, лабораторный/опытный образец (название)
	Технология (название)
	Оборудование (название)
	Промышленный образец (название)
	Промышленные товары (название)
	Сервисные и иные услуги (название)
	Иное (указать)

Отрасль внедрения результатов проекта (можно отметить несколько позиций):

	Строительство
	ЖКХ
	Транспорт
	Связь и информатика
	Лесная, лесоперерабатывающая промышленность
	Муниципальное управление
	Легкая и пищевая промышленность
	Сельское хозяйство
	Иная (указать)

Какие  предприятия (организации, органы власти) могут быть заинтересованы

в результатах проекта:

Кратко описать круг потребителей (область применения) и проблему потребителей, которую решает продукт проекта

Есть ли намерение о приобретении результатов проекта: Да/Нет

Если да, то дать краткое пояснение

Патентная защита основных (технических) решений проекта (можно   отметить

несколько позиций):

	Имеется патент
	Имеется правовая защита
	Защита в режиме коммерческой тайны (ноу-хау)

Степень готовности проекта (отметить один пункт):

	Незавершенная стадия НИР
	Научно-техническая документация
	Незавершенная стадия ОКР
	Макет
	Лабораторный образец, прототип
	Проектно-сметная документация
	Технологическая и конструкторская документация
	Готовность к передаче в производство
	Подготовлено производство
	Иное (указать)

Проводилась ли ранее экспертиза проекта: Да/Нет

Если да, то дать информацию, когда и кем

Проводилось ли маркетинговое исследование, (да/нет):_____

Формат подготовки проекта (можно отметить несколько позиций):

	Краткое обоснование инвестиций
	Разработано технико-экономическое обоснование
	Разработан бизнес-план
	Другое (указать)

Место реализации проекта:

Полная стоимость (бюджет) проекта, тыс. руб.:__________

Требуемый объем и форма инвестиции:______________

Наличие соинвестора (да/нет):_____________

Основные соинвесторы и объем их участия:

1. 2. ...

Срок реализации проекта (предполагаемая дата начала, длительность):

Срок окупаемости проекта:______________

Данные по рынкам продукции проекта:

Оценка емкости рынков и основные сегменты рынков продуктов проекта

_______________  _________________________________________

   (Подпись)       (фамилия, имя, отчество:

                 · руководителя организации (для

                 юридических лиц);

     (М.П.)      · руководителя проекта (для физических

                 лиц))

Исполняющий обязанности

руководителя аппарата                                       Е.И. Евсикова