Приложение N 1. Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого) помещения (утверждена постановлением Правительства РФ от 28.04.2005 N 266 "Об утверждении формы заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения и формы документа, подтверждающего принятие решения о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения")

Приложение N 1
к административному регламенту по предоставлению
муниципальной услуги "Прием документов,
необходимых для согласования перепланировки
и (или) переустройства жилого помещения по Нерюнгринскому
району, а также выдача соответствующих
решений о согласовании или об отказе"

                           Форма заявления                            

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого (нежилого)

        помещения (утверждена постановлением Правительства РФ

         от 28.04.2005 N 266 "Об утверждении формы заявления

       о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

          и формы документа, подтверждающего принятие решения

                     о согласовании переустройства и

                 (или) перепланировки жилого помещения")

                                               В Управление архитектуры и

                                         градостроительства Нерюнгринской

                                                   районной администрации

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения        

от ______________________________________________________________________

                 (указывается наниматель, либо арендатор,

           либо собственник жилого помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

 жилого помещения, находящегося в общей собственности двух и более лиц,

_________________________________________________________________________

  в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не уполномочен

_________________________________________________________________________

             в установленном порядке представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание.

Для  физических  лиц   указываются:  фамилия,  имя,  отчество,  реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия,  номер, кем и когда выдан,

место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя физического лица

указываются:    фамилия,    имя,    отчество    представителя,  реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

Для        юридических         лиц        указываются:      наименование,

организационно-правовая  форма,  адрес  места нахождения, номер телефона,

фамилия,   имя,  отчество  лица,  уполномоченного  представлять  интересы

юридического  лица. с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

                                     (указывается полный адрес: субъект

_________________________________________________________________________

 Российской Федерации, муниципальное образование, поселение, улица, дом,

_________________________________________________________________________

          корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                     (переустройство, перепланировку, переустройство

                             и перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

_________________________________________________________________________

                         (права собственности,

_________________________________________________________________________

             договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства

и (или) перепланировки жилого помещения.

     Срок производства ремонтно-строительных работ с "____"_______ 20__г.

по "___" ______ 20___г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по ____ часов

в ___________________ дни.

     Обязуюсь:

     осуществить  ремонтно-строительные  работы в соответствии с проектом

(проектной документацией);

     обеспечить        свободный       доступ    к    месту    проведения

ремонтно-строительных    работ    должностных    лиц    органа   местного

самоуправления  муниципального образования либо уполномоченного им органа

для проверки хода работ:

     осуществить    работы    в   установленные  сроки  и  с  соблюдением

согласованного режима проведения работ.

     Согласие  на  переустройство  и  (или)  перепланировку  получено  от

совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи нанимателя жилого

помещения по договору социального найма от "___"________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись<*>	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

<*>  Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного  лица,  принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

           (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего

          документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое

________________________________________________________ на _____ листах.

         жилое помещение (с отметкой: подлинник

           или нотариально заверенная копия)

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _______ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на _______ листах:

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства  и (или)  перепланировки  жилого

помещения

(представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в  котором

оно  находится,  является  памятником  архитектуры, истории или культуры)

на _______ листах:

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя  на  переустройство  и (или)  перепланировку жилого помещения,

на _______ листах (при необходимости);

6) иные документы: ______________________________________________________

                            (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление<*>

"__" _______20___г.  ___________________  _______________________________

     (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______20___г.  ___________________  _______________________________

     (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______20___г.  ___________________  _______________________________

     (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

"__" _______20___г.  ___________________  _______________________________

     (дата)          (подпись заявителя)  (расшифровка подписи заявителя)

     <*>    При   пользовании  жилым  помещением  на  основании  договора

социального   найма  заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в

договоре   в  качестве  стороны,  при  пользовании  жилым  помещением  на

основании    договора    аренды  -  арендатором,  при  пользовании  жилым

помещением на праве собственности собственником (собственниками).

     (следующие  позиции  заполняются   должностным    лицом,   принявшим

заявление)

Документы представлены на приеме "_____"__________20___г.

Входящий номер регистрации заявления ____________________________________

Выдана расписка в получении документов "_____"________________20____г.

                                             N _________________

Расписку получил           "____"___________________20___г.

                           ________________________________

                                   (подпись заявителя)

_______________________________

          (должность,

_______________________________                         _________________

   Ф.И.О. должностного лица,                                 (подпись)

     принявшего заявление)