Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера государственного гражданского служащего Республики Саха (Якутия)

Приложение N 4

к Указу Президента Республики Саха (Якутия)

от 16 января 2010 года N 1792

                                        В _____________________________

                                               (указывается наименование

                                          ______________________________

                                                государственного органа)

                                 СПРАВКА

   о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

    государственного гражданского служащего Республики Саха (Якутия)

     Я, ________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

              (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

               (место службы и занимаемая должность)

проживающий по адресу: _________________________________________________

                                     (адрес места жительства)

_______________________________________________________________________,

сообщаю    сведения  о своих доходах за отчетный период с 1 января 20_г.

по    31         декабря 20_г., об имуществе, принадлежащем мне на праве

собственности,     о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах

имущественного         характера по состоянию на конец отчетного периода

(на отчетную дату):

     Раздел 1. Сведения о доходах1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 2 (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

______________________________

     1 Указываются     доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за

отчетный период.

     2 Доход,   полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки 2: 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3).
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

_________________________

     1 Указывается        вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной       собственности         указываются иные лица (Ф.И.О. или

наименование),  в собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается доля государственного гражданского  служащего

Республики Саха (Якутия), который представляет сведения.

     2 Указывается      вид          земельного участка (пая, доли): под

индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный,

огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности1	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспорные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

_______________________

     1 Указывается        вид собственности (индивидуальная, общая); для

совместной          собственности      указываются иные лица (Ф.И.О. или

наименование),  в собственности которых находится имущество; для долевой

собственности   указывается доля государственного гражданского служащего

Республики Саха (Якутия), который представляет сведения.

     Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в

банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета1	Дата открытия счета
1	2	3	4
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

_________________________

     1 Указываются  вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно- правовая форма организации1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал2 (руб.)	Доля участия3	Основание участия4
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

___________________________

     1 Указываются      полное или сокращенное официальное  наименование

организации    и ее организационно-правовая форма (акционерное общество,

общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     2 Уставный    капитал указывается согласно учредительным документам

организации       по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов,

выраженных   в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     3 Доля    участия выражается в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     4 Указываются    основание приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

     Итого           по разделу 4 "Сведения о ценных бумагах"  суммарная

декларированная           стоимость ценных бумаг, включая доли участия в

коммерческих организациях (руб.),

________________________________________________________________________

______________________________________.

__________________________

     1 Указываются      все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и

другие),      за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     2 Указывается   общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости       их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из

рыночной         стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании1

N п/п	Вид имущества 2	Вид и сроки пользования3	Основание пользования 4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

__________________________

     1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

     2 Указывается   вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     3 Указываются  вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     4 Указываются        основание    пользования (договор, фактическое

предоставление        и         другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства1

N п/п	Содержание обязательс- тва2	Кредитор (должник)3	Основание возникнове- ния4	Сумма обязательства 5 (руб.)	Условия обязательства 6
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" __________ 20___ г. _______________________________________________

                             (подпись государственнного гражданского

                                  служащего Республики Саха (Якутия))

________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

_______________________

     1 Указываются      имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства

финансового           характера на сумму, превышающую 100-кратный размер

минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.

     2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     3 Указывается   вторая сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     4 Указываются       основание возникновения обязательства (договор,

передача  денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     5 Указывается  сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для   обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     6 Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение              обязательства имущество, выданные в обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.