Приложение N 1. Заявка для участия в конкурсном отборе

Приложение N 1
к Положению о проекте "Народный бюджет"
в городском округе "город Якутск"

                               ЗАЯВКА

                  для участия в конкурсном отборе

     1. Наименование проекта:

_________________________________________________________________________

     2. Место  реализации (городской округ, административная  территория,

квартал, улица, организация):

_________________________________________________________________________

     3. Сведения  об   инициативной  группе   (название,  организационная

форма):

     ____________________________________________________________________

     4. Представитель инициативной группы:

     ____________________________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

телефон: ______________ факс: ______________ e-mail _____________________

     5. Описание проекта:

5.1. Тип проекта:

- строительство, реконструкция, ремонт общественных объектов;

- благоустройство территории  городского  округа,  мест массового  отдыха

населения;

- благотворительная, социальная, волонтерская акция;

- образовательное, культурное, спортивное мероприятие;

5.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.3. Мероприятия по решению проблемы, по достижению целей проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.4. Ожидаемые результаты:

     ____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5.5. Благополучатели проекта (группы населения, организации):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Общее количество благополучателей: __________ человек.

5.6. Для  инфраструктурных проектов (строительство, реконструкция, ремонт

общественных объектов, благоустройство территории городского округа, мест

массового отдыха населения):

- объект существует/должен быть построен заново;

- дата постройки существующих объектов;

- общая характеристика объекта;

- текущее состояние объекта существующих объектов;

- информация о собственнике объекта;

- наличие технической документации;

     6. Описание  новых  (инновационных) материалов,  технологий, которые

будут использованы при реализации проекта:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Бюджет проекта.

N п/п	Виды расходов	Общая стоимость (руб.)	Муниципальное образование (руб.)	Население (руб.)	Спонсоры (руб.)
1.	Разработка документации
2.	Трудовые затраты
3.	Приобретение материалов
4.	Приобретение оборудования
5.	Оформление документации на объект
6.	Прочие расходы
	ИТОГО

     8. Вклады участников проекта.

N п/п	Вид вклада	Общий объем вклада (руб.)	Муниципальное образование (руб.)	Население (руб.)	Спонсоры (руб.)
1.	Денежный вклад
2.	Неоплачиваемый труд
3.	Материалы
4.	Техника, оборудование
5.	Подготовка документации
6.	Прочие вклады
	ИТОГО

     9. Описание   нефинансовых  вкладов   (труд,   материалы,   техника,

оборудование и другие формы):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     10. Ожидаемый срок реализации проекта: _____________________________

     11. Мероприятия   по   эксплуатации  и  содержанию   объекта   после

завершения проекта (собственник, источники финансирования):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     12. Дополнительная информация:

_________________________________________________________________________

Руководитель инициативной группы: ___________________________

                                       (подпись)

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Дата "___" _________ 20___года