Приложение N 2. Форма заявления на предоставление мер социальной поддержки в виде выплаты денежных средств на проведение капитального ремонта поврежденного жилого помещения

Приложение N 2
к Порядку реализации мер поддержки в виде выплаты
денежных средств на проведение капитального ремонта
гражданам, собственникам жилых помещений, поврежденных
в результате крупномасштабного наводнения в июле-августе
2013 года на территории Республики Саха (Якутия)

Форма

                                                   В уполномоченный орган

                              Заявление

           на предоставление мер социальной поддержки в виде

           выплаты денежных средств на проведение капитального           

                ремонта поврежденного жилого помещения

Прошу  включить  меня  (нас)  как  члена   (членов)   семьи  собственника

поврежденного жилого помещения, который  не  имеет самостоятельного права

на получение меры поддержки:

1. ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения __________________ года, место рождения ___________________

_________________________________________________________________________

           (страна, республика, город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:   ____________, серия ,_______________

                                   (вид документа)

номер ____________, выдан _______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ)

"___"__________________г., зарегистрирован(а) по адресу:

_________________________________________________________________________

      (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

2. ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ______________ года, место рождения _______________________

_________________________________________________________________________

          (страна, республика, город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:   ____________, серия ,_______________

                                   (вид документа)

номер ____________, выдан _______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ)

"___"__________________г., зарегистрирован(а) по адресу:

_________________________________________________________________________

      (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

3. ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ________________ года, место рождения _____________________

_________________________________________________________________________

           (страна, республика, город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:   ____________, серия ,_______________

                                   (вид документа)

номер ____________, выдан _______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ)

"___"__________________г., зарегистрирован(а) по адресу:

_________________________________________________________________________

      (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

в  список  граждан,  жилые  помещения  которых  повреждены  в  результате

чрезвычайной ситуации,

по ______________________________________________________________________

                       (муниципальное образование)

Родственные отношения ___________________________________________________

Собственником поврежденного частного жилого домовладения,  расположенного

по адресу:

_________________________________________________________________________

       (полный адрес местонахождения поврежденного жилого помещения)

является ________________________________________________________________

   (Ф.И.О. и дата рождения собственников) поврежденного жилого помещения)

Общая  площадь  поврежденного  жилого  помещения, подлежащая капитальному

ремонту, ______________________ в соответствии с решением органа местного

самоуправления  о  необходимости  и  возможности  проведения капитального

ремонта поврежденного жилого помещения от__________ N____________.

Вып