Приложение N 2. Форма заявления на предоставление мер социальной поддержки в виде выплаты денежных средств на проведение капитального ремонта поврежденного жилого помещения

Приложение N 2
к Порядку реализации мер поддержки в виде выплаты
денежных средств на проведение капитального ремонта
гражданам, собственникам жилых помещений, поврежденных
в результате крупномасштабного наводнения в июле-августе
2013 года на территории Республики Саха (Якутия)

Форма

                                                   В уполномоченный орган

                              Заявление

           на предоставление мер социальной поддержки в виде

           выплаты денежных средств на проведение капитального           

                ремонта поврежденного жилого помещения

Прошу  включить  меня  (нас)  как  члена   (членов)   семьи  собственника

поврежденного жилого помещения, который  не  имеет самостоятельного права

на получение меры поддержки:

1. ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения __________________ года, место рождения ___________________

_________________________________________________________________________

           (страна, республика, город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:   ____________, серия ,_______________

                                   (вид документа)

номер ____________, выдан _______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ)

"___"__________________г., зарегистрирован(а) по адресу:

_________________________________________________________________________

      (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

2. ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ______________ года, место рождения _______________________

_________________________________________________________________________

          (страна, республика, город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:   ____________, серия ,_______________

                                   (вид документа)

номер ____________, выдан _______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ)

"___"__________________г., зарегистрирован(а) по адресу:

_________________________________________________________________________

      (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

3. ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения ________________ года, место рождения _____________________

_________________________________________________________________________

           (страна, республика, город, район, населенный пункт)

документ, удостоверяющий личность:   ____________, серия ,_______________

                                   (вид документа)

номер ____________, выдан _______________________________________________

                             (наименование органа, выдавшего документ)

"___"__________________г., зарегистрирован(а) по адресу:

_________________________________________________________________________

      (полный адрес регистрации по месту жительства, дата регистрации)

в  список  граждан,  жилые  помещения  которых  повреждены  в  результате

чрезвычайной ситуации,

по ______________________________________________________________________

                       (муниципальное образование)

Родственные отношения ___________________________________________________

Собственником поврежденного частного жилого домовладения,  расположенного

по адресу:

_________________________________________________________________________

       (полный адрес местонахождения поврежденного жилого помещения)

является ________________________________________________________________

   (Ф.И.О. и дата рождения собственников) поврежденного жилого помещения)

Общая  площадь  поврежденного  жилого  помещения, подлежащая капитальному

ремонту, ______________________ в соответствии с решением органа местного

самоуправления  о  необходимости  и  возможности  проведения капитального

ремонта поврежденного жилого помещения от__________ N____________.

Выплату  денежных  средств  на  капитальный  ремонт поврежденного  жилого

помещения прошу произвести:

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О. лица, которому производится выплата денежных средств)

на банковский счет: _____________________________________________________

                   (реквизиты банковского счета для перечисления выплаты)

Я и вышеуказанные совершеннолетние члены семьи даем согласие на обработку

в  соответствии  со  статьей  9  Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О  персональных  данных"  на  автоматизированную,  а  также без

использования  средств  автоматизации  обработку    представленных   нами

персональных  данных,  необходимых  для  получения  мер  поддержки в виде

денежных средств  на  проведение  ремонта поврежденного жилого помещения,

_______________________________ Республики Саха (Якутия).

Настоящее  согласие   дается   на   период   до истечения сроков хранения

соответствующей    информации    или   документов,  содержащих  указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.

Контактная информация:

Адрес: __________________________, тел. _______________________

Приложение:    ________________________________________________

Подтверждаем,  что  ознакомлены  с   порядком и  условиями получения меры

социальной поддержки  в  виде  выплаты  денежных  средств  на  проведение

капитального  ремонта  поврежденных  жилых  помещений  и   обязуемся   их

выполнять:

1) _____________________             ___________________________;

        (Ф.И.О.)                                (подпись)

2) _____________________             ___________________________;

        (Ф.И.О.)                                (подпись)

3) _____________________             ___________________________.

        (Ф.И.О.)                                (подпись)