Приложение N 2. Анкета заявителя на соискание гранта

Приложение N 2
к Порядку предоставления грантов индивидуальным
предпринимателям и юридическим лицам, оказывающим
помощь в трудоустройстве лиц, прошедших реабилитацию
избавления зависимости от различных видов
психоактивных веществ

            Образец анкеты заявителя на соискание гранта

                        АНКЕТА ЗАЯВИТЕЛЯ

N п/п	Наименование	Сведения о заявителя
1.	Полное и краткое наименования индивидуального предпринимателя или юридического лица
2.	Фамилия, имя, отчество руководителя
3.	Организационно-правовая форма
4.	Учредители (наименование и организационно-правовая форма всех учредителей), доля участия каждого
5.	Профилирующее направление деятельности
6.	Регистрационные данные: - основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации юридического лица (ОГРН) или индивидуального предпринимателя (ОГРНИП); - дата, место и орган регистрации юридического лица, регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя (на основании Свидетельства о государственной регистрации)
7.	Наличие лицензии (если есть), вид деятельности, когда и кем выдана
8.	Место нахождения (юридический адрес)
9.	Фактическое место нахождения
10.	Банковские реквизиты
11.	Наименование банка
	р/с
	к/с
	ИНН
	БИК
	КПП
12.	Указать систему налогообложения организации
13.	Средняя численность работников на момент подачи заявки, чел. Из них лиц, прошедших реабилитацию избавления зависимости от различных видов психоактивных веществ
14.	Контактные телефоны (с указанием кода населенного пункта)
15.	Факс (с указанием кода населенного пункта)
16.	Адрес электронной почты (если есть)
17.	Фамилия, имя, отчество ответственного исполнителя Заявителя

     Я  подтверждаю,   что   предоставленные   мной   сведения   являются

достоверными, и не  возражаю    против   выборочной   проверки   сведений

Комиссией.

Руководитель

(индивидуальный предприниматель) ____________________________