Приложение N 4. Акт о выдаче архивных документов во временное пользование

Приложение N 4

к Административному регламенту "Выдача

архивных документов во временное пользование"

                      Муниципальное учреждение

             "Муниципальный архив Нерюнгринского района"

   678960, Республика Саха (Якутия), Нерюнгринский район, г. Нерюнгри,

                      ул. К. Маркса, д. 3/1

                           АКТ N ______

                  "___" _________________ 2010__ г.

       О выдаче архивных документов во временное пользование

     (наименование организации, почтовый адрес)

     Основание __________________________________________________________

     Для какой цели выдаются документы __________________________________

     ____________________________________________________________________

     выдаются следующие ед. хр. из фонда ________________________________

     ____________________________________________________________________

     (название, номер)

Фонд N	Опись N	Ед. хр. N	Заголовок ед. хр.	Кол-во листов	Примечания
1	2	3	4	5	6

     Всего выдается  ________ (________, __________, ___________) ед. хр.

общим количеством листов на срок ________________________________________

     Документы выданы в упорядоченном состоянии.

     Получатель  обязуется    не  предоставлять   документы,   полученные

во временное пользование, для просмотра, прослушивания  или использования

другими  организациям   и посторонним лицам,  не выдавать  по  ним копий,

выписок и справок,  не производить изъятия каких-либо частей  из выданных

документов, не публиковать документы без разрешения архива.

     Получатель предупрежден об ответственности по закону в случае утраты

или повреждения выданных документов.

     Документы выдал:

     ________________________   ________________  _______________________

     (наименование должности        (подпись)          (расшифровка)

     работника архива)

     Дата

     Директор архива            ________________  _______________________

     Дата, Печать

     Документы принял:

     ________________________   ________________  _______________________

    (наименование должности         (подпись)          (расшифровка)

     работника организации-

     получателя)

     Дата

     Руководитель               ________________  _______________________

     организации-получателя

     Дата, печать

     Документы сдал:

     ________________________   ________________  _______________________

     (наименование должности        (подпись)          (расшифровка)

     работника организации-

     получателя)

     Дата

     Руководитель               ________________  _______________________

     организации-получателя

     Документы принял:

     ________________________   ________________  _______________________

     (наименование должности        (подпись)           (расшифровка)

      работника архива)

     Дата

     Директор архива            ________________  _______________________

     Дата, печать