Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги

Приложение N 2
к административному регламенту, утвержденному
постановлением Окружной администрации г. Якутска
от 13 января 2015 г. N 4п

                                             Директору

                                             МКУ "Департамент жилищных

                                             отношений" ГО "город Якутск"

                                             И.В. Ткаченко

                                             от _________________________

                                                         (Ф.И.О.)

                                             ___________________________,

                                             проживающего (ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             Конт. тел. _________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  предоставить  временное  жилое  помещение  в  связи с утратой

муниципального  жилого  помещения   в  результате  чрезвычайной  ситуации

(пожар, наводнение и т.п.), расположенного по адресу:

наниматель: _____________________________________________________________

                               (Ф.И.О. полностью)

на жилое помещение, расположенное по адресу:

_________________________________________________________________________

Состав семьи (Ф.И.О. полностью, родственные отношения (мать, сын,  брат и

т.д.)):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

11. _____________________________________________________________________

12. _____________________________________________________________________

13. _____________________________________________________________________

14. _____________________________________