Приложение N 2. Заявление об аннулировании разрешения

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций, аннулирование таких разрешений"

                                Главе Администрации МО "Мирнинский район"

                                     ____________________________________

                                  от ____________________________________

                                 (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные

                                     данные; для юридических лиц - полное

                                    наименование, организационно-правовая

                                        форма, Ф.И.О. руководителя)

                              Адрес: ____________________________________

                                  (для физических лиц - место регистрации

                                  физического лица; для юридических лиц -

                                       местонахождение юридического лица)

                                            Телефон: ____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    аннулировать    разрешение    на   установку и эксплуатацию

рекламной    конструкции    на    территории  муниципального  образования

"Мирнинский район" в связи с

_________________________________________________________________________

                             (указать причину)

Заявитель (наименование предприятия, Ф.И.О.) ____________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Вид деятельности ________________________________________________________

Телефон Факс Е-mail _____________________________________________________

Ф.И.О. и должность руководителя _________________________________________

_____________________________________________________________________