Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на установку и эксплуатацию
рекламных конструкций, аннулирование таких разрешений"

                                Главе Администрации МО "Мирнинский район"

                                     ____________________________________

                                  от ____________________________________

                                 (для физических лиц - Ф.И.О., паспортные

                                     данные; для юридических лиц - полное

                                    наименование, организационно-правовая

                                        форма, Ф.И.О. руководителя)

                              Адрес: ____________________________________

                                  (для физических лиц - место регистрации

                                  физического лица; для юридических лиц -

                                       местонахождение юридического лица)

                                            Телефон: ____________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  выдать  разрешение  на  установку  и  эксплуатацию  рекламной

конструкции на территории муниципального образования "Мирнинский район".

Заявитель (наименование предприятия, Ф.И.О.) ____________________________

_________________________________________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Телефон _______________ Факс ________________ Е-mail ____________________

Ф.И.О. и должность руководителя _________________________________________

_________________________________________________________________________

ИНН ______________________________ КПП __________________________________

ОКПО _____________________________ ОКВЭД ________________________________

Государственный регистрационный номер ___________________________________

"___" _____________________ г.

Банковские реквизиты:

Расчетный счет __________________________________________________________

Корреспондентский счет __________________________________________________

ИНН _________________________________ БИК _______________________________

Банк ____________________________________________________________________

Сведения о конструкции

Адрес (место) установки рекламной конструкции: __________________________

_________________________________________________________________________

/---------------------------------\ /-----------------------------------\

|  Тип рекламной конструкции  |   | |Технологическая характеристика |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Пешеходное ограждение с      |   | |подсвет не применяется         |   |

|рекламным модулем            |   | |                               |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Рекламная конструкция на     |   | |без подсвета                   |   |

|остановочном павильоне       |   | |                               |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Указатель с рекламным модулем|   | |внешний подсвет                |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Скамейка с рекламным модулем |   | |внутренний подсвет             |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Велосипедная стойка с        |   | |технологически сложная         |   |

|рекламным модулем            |   | |конструкция                    |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Урна с рекламным модулем     |   | |роллер                         |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Пляжная кабина с рекламными  |   | |призмавижн                     |   |

|модулями                     |   | |                               |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Сити-формат                  |   | |автоматическая сменная         |   |

|                             |   | |экспозиция                     |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Афишный стенд                |   | |Размер информационной площади: |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Тумба                        |   | |Высота (см)                    |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Сити-борд                    |   | |Ширина (см)                    |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Билборд                      |   | |Площадь (кв. м)                |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Флекс-борд                   |   | |Размер каркаса информационного |   |

|                             |   | |поля:                          |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Суперборд                    |   | |Высота (см)                    |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Суперсайт                    |   | |Ширина (см)                    |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Флаговая композиция          |   | |Площадь (кв. м)                |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Стела                        |   | |Вид несущего элемента:         |   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Наземное панно               |   | |Опорная стойка:                |   |

|                             |   | |-------------------------------+---|

|                             |   | |- труба (указать высоту, длину)|   |

|-----------------------------+---| |-------------------------------+---|

|Рекламный экран              |   | |- другой вид опорной СТОЙКИ    |   |

|                             |   | |(указать высоту, длину)        |   |

|-----------------------------+---| |---------------------