Приложение N 3. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя государственного учреждения Республики Саха (Якутия)

Приложение N 3
к Указу Президента Республики Саха (Якутия)
от 3 апреля 2013 года N 1992

В _______________________________________________________________________

              (указывается наименование государственного учреждения

                         Республики Саха (Якутия)

                                 СПРАВКА

   о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

   руководителя государственного учреждения Республики Саха (Якутия)

     Я,__________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                     (адрес места жительства)

________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по

31 декабря 20__ г., об имуществе, о вкладах в банках, ценных  бумагах, об

обязательствах имущественного характера по состоянию на конец   отчетного

периода (на отчетную дату):

     Раздел 1. Сведения о доходах1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода2 (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

________________________

     1 Указываются   доходы   (включая   пенсии, пособия  и иные выплаты)

за отчетный период.

     2 Доход,   полученный   в иностранной   валюте, указывается в рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м.)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки2: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

____________________

     1 Указывается   вид   собственности   (индивидуальная,   общая); для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых   находится имущество; для долевой  собственности

указывается   доля лица, поступающего на работу на должность руководителя

государственного учреждения, представляющего сведения.

     2 Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное

жилищное   строительство,   дачный,    садовый,   приусадебный, огородный

и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности1	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

______________________

     1 Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,   общая);  для

совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование),

в собственности которых  находится имущество; для долевой   собственности

указывается доля лица, поступающего на работу на должность руководителя

государственного учреждения, представляющего сведения.

     Раздел 3. Сведения   о денежных   средствах,   находящихся на счетах

в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете2
1	2	3	4
1
2
3

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-пра- вовая форма организации3	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал4 (руб.)	Доля участия5	Основание участия6
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

________________________

     1 Указываются   вид счета   (депозитный, текущий, расчетный, ссудный

и другие) и валюта счета.

     2 Остаток на счете  указывается   по состоянию на отчетную дату. Для

счетов в иностранной валюте остаток   указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

     3 Указываются   полное   или   сокращенное  официальное наименование

организации  и ее организационно-правовая   форма  (акционерное общество,

общество с ограниченной  ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     4 Уставный капитал   указывается   согласно учредительным документам

организации  по состоянию   на отчетную   дату.   Для уставных капиталов,

выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по

курсу Банка России на отчетную дату.

     5 Доля участия   выражается   в процентах от уставного капитала. Для

акционерных обществ указываются также  номинальная стоимость и количество

акций.

     6 Указываются   основание   приобретения доли участия (учредительный

договор, приватизация, покупка, мена,  дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого   по   разделу 4 "Сведения   о   ценных   бумагах"   суммарная

декларированная   стоимость   ценных   бумаг,   включая   доли    участия

в коммерческих организациях (рублей),____________________________________

________________________________________________________________________.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании3

N п/п	Вид имущества4	Вид и сроки пользования5	Основание пользования6	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

_____________________

     1 Указываются   все ценные   бумаги   по видам (облигации, векселя и

другие),   за исключением   акций,   указанных в подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     2 Указывается   общая   стоимость   ценных бумаг данного вида исходя

из   стоимости   их приобретения   (а если ее нельзя  определить - исходя

из рыночной   стоимости   или номинальной   стоимости). Для обязательств,

выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях  по курсу

Банка России на отчетную дату.

     3 Указываются по состоянию на отчетную дату.

     4 Указывается   вид  недвижимого имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     5 Указываются вид пользования (аренда,   безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     6 Указываются   основание     пользования   (договор,    фактическое

предоставление   и   другие),    а также     реквизиты   (дата,    номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства1

N п/п	Содержание обязательст- ва2	Кредитор (должник)3	Основание возникновения 4	Сумма обязательст- ва5 (руб.)	Условия обязательст- ва6
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"__" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

           (подпись руководителя государственного учреждения)

_________________________________________________________________________

               (ф.и.о. и подпись лица, принявшего справку)

_____________________

     1 Указываются   имеющиеся   на отчетную   дату срочные обязательства

финансового характера на сумму, превышающую   уровень 20 процентов дохода

за отчетный период, за исключением обязательств, составляющих   менее 100

тыс. рублей.

     2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     3 Указывается   вторая  сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

     4 Указываются   основание   возникновения    обязательства (договор,

передача денег  или имущества  и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     5 Указывается сумма основного обязательства   (без суммы процентов).

Для обязательств,   выраженных    в иностранной валюте, сумма указывается

в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     6 Указываются годовая процентная ставка обязательства,  заложенное в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства

гарантии и поручительства.