Приложение N 1. Заявление о включении в список лиц, имеющих право на получение социальной выплаты на погашение части стоимости жилого помещения по договору долевого участия в строительстве жилого дома

Приложение N 1
к Порядку постановки на учет и формирования списка граждан -
участников долгосрочной целевой подпрограммы "Повышение доступности рынка
многоквартирных жилых домов в городе Якутске на 2013-2016 годы"

                                   Главе городского округа "город Якутск"

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                                (Ф.И.О. главы)

                                   от____________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                           (Ф.И.О., адрес заявителя)

                                                      "__"_______201___г.

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения:

_________________________________________________________________________

Возраст:

_________________________________________________________________________

E-mail - электронный адрес (при наличии)

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации________________________________________________________

       /-\             /-\             /-\                 /-\

       \-/             \-/             \-/                 \-/

- социальный найм   - аренда     - собственность         - другое

Адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       /-\             /-\             /-\                 /-\

       \-/             \-/             \-/                 \-/

- социальный найм   - аренда     - собственность         - другое

Телефоны: домашний N__________________ рабочий N_________________________

сотовый N______________________________

Отметка о согласии Гражданина на информирование путем смс-оповещения_____

__________ (да/нет)

Место работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места работы:

_________________________________________________________________________

Должность и стаж на этом месте работы (дата поступления на работу):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____"___________________ ______г.

Семейное положение:

_________________________________________________________________________

Сведения о супруге: Ф.И.О._______________________________________________

Дата рождения__________________, место работы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

Адрес места работы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рабочий телефон

________________________________________________________________________,

Должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о детях:

Ф.И.О.

________________________________________________________________________,

дата рождения___________________,

Ф.И.О.__________________________________________________________________,

дата рождения___________________,

Ф.И.О.__________________________________________________________________,

дата рождения___________________,

Ф.И.О.__________________________________________________________________,

дата рождения___________________,

Ф.И.О.__________________________________________________________________,

дата рождения___________________,

Сведения о других членах семьи, проживающих совместно с       заявителем,

имеющих постоянную регистрацию по месту жительства заявителя и ведущих  с

ним общее хозяйство (заполняется на каждого члена семьи):

Ф.И.О.___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения_____________________,

степень родства:__________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения_____________________,

степень родства:__________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения_____________________,

степень родства:__________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения_____________________,

степень родства:__________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения_____________________,

степень родства:__________________________

Ф.И.О.___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения_____________________,

степень родства:__________________________

Указать объем собственных средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________________________________________________рублей.

                 (указывается сумма прописью)

     Прошу  рассмотреть представленные документы и включить меня в список

лиц,  имеющих  право  на  получение социальной выплаты на погашение части

стоимости  жилого  помещения по договору долевого участия в строительстве

жилого дома.

     Я  знаю,  что  социальная  выплата  предоставляется в соответствии с

Порядком  постановки  на  учет и формирования списка граждан - участников

долгосрочной    целевой    подпрограммы    "Повышение  доступности  рынка

многоквартирных   жилых  домов  в  городе  Якутске  на  2013-2016  годы",

утвержденной  постановлением Окружной администрацией города Якутска от 28

сентября 2012 года N 180п.

     Обязуюсь  предоставить  информацию  об  участии  в  иных  программах

(подпрограммах)  по  улучшению жилищных условий. При получении социальной

выплаты    на   улучшение  жилищных  условий  в  рамках  реализации  иных

государственных    (муниципальных)  программ  или  подпрограмм,  обязуюсь

отказаться    от    получения  социальной  выплаты  в  рамках  реализации

долгосрочной    целевой    подпрограммы    "Повышение  доступности  рынка

многоквартирных жилых домов в городе Якутске в 2013-2016 годы".

     Подтверждаю,  что мне известны все установленные указанным Порядком,

Законом  Республики  Саха  (Якутия)  о государственном бюджете Республики

Саха  (Якутия)  на текущий финансовый год, другими нормативными правовыми

актами   Республики  Саха  (Якутия)  и  муниципальными  правовыми  актами

условия  предоставления  социальной выплаты и требования, предъявляемые к

гражданам  в  связи  с  получением  социальной  выплаты,  и  с указанными

условиями и требованиями я согласен.

     Я  подтверждаю,  что  сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и

прилагаемых  документах, являются достоверными и точными на нижеуказанную

дату.  В  случае  изменения этих сведений обязуюсь в течение трех рабочих

дней  со  дня  наступления  таких  изменений уведомлять в письменном виде

Муниципалитет об их изменении.

"______"________201___г.

___________________/____________________________________

      (подпись)             (расшифровка подписи)