Приложение N 1. Представление на соискателя материального поощрения

Приложение N 1
к Положению о материальном поощрении молодых
талантов главой Нерюнгринского района

                            ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

                 на соискателя материального поощрения

1. Конкурсная номинация

- за высокие достижения в области образования;

- за    высокие    достижения    в    научно-техническом   творчестве   и

учебно-исследовательской деятельности:

- за высокие достижения в спорте;

- за высокие достижения в области культуры и искусства;

- за высокие достижения в области молодежной политики

- за высокие достижения в профессиональной деятельности;

- за высокие достижения в социально-значимой и общественной деятельности.

2. Информация о соискателе:

N п/п	Ф.И.О. соис- кателя (пол- ность- ю)	Дата и место рож- дения	Адрес про- жива- ния	Контакт- ная информа- ция (дом. телефон, сотовый, е-mail)	Паспо- ртные данные (сери- я, номер, кем и когда выдан)	N страхо- вого пенсио- нного свиде- тельст- ва (если есть)	ИНН физ. лица (если есть)	Место учебы (ра- боты)	Выдвигаю- щая организа- ция, Ф.И.О. ответстве- нного за выдвижени- е, телефон
1.

3. Краткая  характеристика основных достижений кандидата в предшествующем

выдвижению году с указанием  публикаций, участия в олимпиадах, конкурсах,

смотрах, конференциях, спортивных состязаниях:

N п/п	Районные достижения, в том числе сельские, поселковые, городские	Региональные достижения, в том числе республиканские	Всерос- сийские достиже- ния	Междуна- родные достиже- ния	Другая информация о соискателе, мотивирующая его выдвижение
1.

4. Копии   документов,   подтверждающих   высокие достижения соискателя в

предшествующем   выдвижению   году   (дипломы   районных,   региональных,

всероссийских и международных конкурсов, фестивалей и т.д.).

5. Цветное художественное фото соискателя (размер 10 х 15).

6. Автобиография соискателя (1 печ. лист).

"__" __________________ 20__ г.

Должность, Ф.И.О.

руководителя выдвигающей организации ____________________________________

М.П.