Приложение N 1. Заявление о включении в список лиц, имеющих право на получение субсидии на погашение части стоимости жилого помещения

Приложение N 1

                                                  Главе городского округа

                                                           "город Якутск"

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                           (Ф.И.О. главы)

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                                (Ф.И.О., адрес заявителя)

                                                    "_____"______201___г.

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

Фамилия, имя, отчество заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения:

_________________________________________________________________________

Возраст:

_________________________________________________________________________

E-mail - электронный адрес (при наличии)

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /--\               /---\          /---\               /---\

     \--/               \---/          \---/               \---/

- социальный найм      - аренда      - собственность       - другое

Адрес фактического проживания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     /--\               /---\          /---\               /---\

     \--/               \---/          \---/               \---/

- социальный найм     - аренда   - собственность         - другое

Телефоны: домашний N __________, рабочий N__________________,

сотовый N ____________________________

Отметка о согласии Гражданина на информирование путем смс-оповещения ____

(да/нет)

Место работы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места работы:

_________________________________________________________________________

Должность и стаж на этом месте работы (дата поступления на работу):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"_____"________________________г.

Семейное положение:

_________________________________________________________________________

Сведения о супруге: Ф.И.О. ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _______________, место работы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес места работы

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

рабочий телефон

_________________________________________________________________________

Должность

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о детях:

Ф.И.О.

________________________________________________________________________,

дата рождения __________________________________.

Ф.И.О.

________________________________________________________________________,

дата рождения __________________________________.

Ф.И.О.

________________________________________________________________________,

дата рождения __________________________________.

Ф.И.О.

________________________________________________________________________,

дата рождения __________________________________.

Сведения  о  других  членах  семьи,  проживающих совместно с  заявителем,

имеющих постоянную регистрацию по месту жительства заявителя и ведущих  с

ним общее хозяйство (заполняется на каждого члена семьи):

Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________,

степень родства: ___________________________

Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________,

степень родства: ___________________________

Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________,

степень родства: ___________________________

Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________,

степень родства: ___________________________

Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения _____________________________,

степень родства: ___________________________

Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ____________________________,

степень родства: __________________________

Указать объем собственных средств

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________ рублей.

                     (указывается сумма прописью)

     Прошу  рассмотреть представленные документы и включить меня в список

лиц,  имеющих  право  на  получение субсидии на погашение части стоимости

жилого помещения.

     Я  знаю,  что субсидия предоставляется в соответствии с Положением о

порядке  предоставления  субсидий из местного бюджета в рамках реализации

подпрограммы   "Обеспечение  жильем  работников  бюджетной  сферы  города

Якутска  на  2013-2017  годы" муниципальной программы "Обеспечение жильем

населения    городского    округа  "город  Якутск"  на  2013-2017  годы",

утвержденной  постановлением  Окружной администрации города Якутска от 28

сентября 2012 года N 180п.

     Обязуюсь  предоставить  информацию  об  участии  в  иных  программах

(подпрограммах)  по  улучшению жилищных условий. При получении социальной

выплаты    на   улучшение  жилищных  условий  в  рамках  реализации  иных

государственных    (муниципальных)   программ  или  подпрограмм  обязуюсь

отказаться    от    получения  социальной  выплаты  в  рамках  реализации

подпрограммы   "Обеспечение  жильем  работников  бюджетной  сферы  города

Якутска  на  2013-2017  годы" муниципальной программы "Обеспечение жильем

населения городского округа "город Якутск" на 2013-2017 годы".

     Подтверждаю,    что    мне   известны  все  установленные  указанным

Положением,  Законом  Республики  Саха (Якутия) о государственном бюджете

Республики  Саха (Якутия) на текущий финансовый год, другими нормативными

правовыми  актами  Республики  Саха  (Якутия)  и муниципальными правовыми

актами  условия  предоставления  субсидий  и  требования, предъявляемые к

гражданам  в  связи  с  получением  субсидий,  и с указанными условиями и

требованиями я согласен.

     Я  подтверждаю,  что  сведения, содержащиеся в настоящем заявлении и

прилагаемых  документах, являются достоверными и точными на нижеуказанную

дату.  В  случае  изменения этих сведений обязуюсь в течение трех рабочих

дней  со  дня  наступления  таких  изменений уведомлять в письменном виде

Уполномоченный орган об их изменении.

"______"___________201_____г.

_________________________________________________________________________

     (подпись)                        (расшифровка подписи)