Приложение

Приложение
к постановлению Правительства Республики Саха (Якутия)
от 16 апреля 2015 г. N 118

                             Заявка

    на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих

     организаций на право получения субсидии из государственного

       бюджета Республики Саха (Якутия) социально ориентированным

         некоммерческим организациям Республики Саха (Якутия)

                     по результатам конкурса

             1.1. Заявление на участие в конкурсе

Регистрационный номер проектной заявки, дата регистрации
Наименование проекта
Направление конкурса
Название организации (полностью, в соответствии с уставом)
ФИО, должность руководителя организации
Юридический адрес организации
Почтовый адрес организации
Контакты руководителя организации (телефон, факс, email)
ИНН/КПП организации
ОГРН организации, дата регистрации организации
Сайт организации в сети Интернет (при наличии)
Численность работников организации
Численность добровольцев организации
Численность учредителей организации (участников, членов)
ФИО, должность руководителя проекта
Контакты руководителя проекта (телефон, факс, email)
Сроки реализации проекта (в формате с дд.мм.гг - до дд.мм.гг)
Краткое описание проекта
География проекта (наименование муниципальных образований Республики Саха (Якутия), на территории которых будет реализовываться проект)
Запрашиваемый размер субсидии
Сумма софинансирования проекта за счет вклада из других источников

                1.2. Проект "Название (наименование) проекта"

     1.2.1.    Информация    об    организации-заявителе  (дата  создания

организации.      Основные    направления    деятельности    организации.

Реализованные   проекты:  портфолио  организации  с  приложением  грамот,

благодарственных    писем,    сертификатов    и   т.д.  Кадровые  ресурсы

организации).

     1.2.2.  Общая  характеристика  ситуации на начало реализации проекта

(описание  проблемы,  на  решение  которой направлен проект с приведением

количественных и качественных показателей).

     1.2.3.    Целевая    группа   проекта  (описание  количественного  и

качественного состава).

     1.2.4. Цель и задачи проекта.

     1.2.5.  Описание  основных  этапов,  мероприятий  проектов, сроки их

реализации.

N п/п	Этапы реализации проекта	Резу- льтат этапа	Срок реа- лиза- ции этапа	Исполнитель этапа (член проектной команды/партнер/по дрядчик и т.д.)	Финансовое обеспечение этапа		Прочие материаль- ные ресурсы
					сред- ства суб- сидии	вклад из дру- гих исто- чни- ков
1.	Подготовите- льный этап
1.1
1.2.
1.3.
2.	Основной этап
2.1
2.2
2.3
3.	Заключитель- ный этап
3.1
3.2
3.3

     1.2.6.  Смета  на  реализацию  проекта:  предполагаемые  поступления

(запрашиваемая    сумма,  вклады  из  других  источников)  и  планируемые

расходы. Обоснование сметы.

     1.2.6. 1. Смета на реализацию проекта

N п/п	Наименование расходов	Количество единиц (с указанием названия единицы - напр., чел., мес., шт. и т.п.)	Стои- мость единицы (руб.)	Общая стои- мость проекта (руб.)	Софинансиро- вание (руб.) (указать источники)	Запраши- ваемая сумма (руб.)
1	2	3	4	5	6	7
1.	Заработная плата штатных сотрудников (физические лица, работающие по трудовому договору): - в том числе НДФЛ: страховые взносы на заработную плату (%):
1.1.	Руководитель
1.2.	Бухгалтер
1.3.
2.	Расходы на проведение мероприятий, реализуемых по проекту (расшифро- вать):
2.1.

Полная стоимость проекта:

Вклад из других источников:

Запрашиваемая сумма:

Руководитель___________________ Ф.И.О.

Главный бухгалтер__________________ Ф.И.О.

     1.2.6.2.  Обоснование  сметы  (обоснование необходимости расходов по

статьям  бюджета,  использования оборудования, командировок, типографских

расходов,  путей  получения средств из других источников, в том числе уже

имеющихся    средств    организации,   включая  денежные  средства,  иное

имущество,  а  также безвозмездно полученные СО НКО работы и услуги, труд

добровольцев).

     1.2.7.    Ожидаемые    результаты    реализации   проекта  (описание

количественных и качественных показателей*).

	Ожидаемые результаты реализации Проекта	Количество
1	Привлеченных добровольцев
2	Граждан, принявших участие в реализации программы (проекта)
3	Территорий (муниципальные районы и городские округа), на которых реализована программа
4
5

     * Отдельно необходимо указать качественные показатели

     1.2.8.    Дальнейшее    развитие   проекта  (описание  деятельности,

организованной в рамках проекта после завершения сроков его реализации).

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе  заявки  на участие в предоставлении субсидий из государственного

бюджета    Республики    Саха    (Якутия)    социально    ориентированным

некоммерческим  организациям  Республики  Саха  (Якутия)  по  результатам

конкурса, подтверждаю.

     С  условиями  конкурса и предоставления субсидии из государственного

бюджета Республики Саха (Якутия) ознакомлен и согласен.

_________________________________________  __________  __________________

  (наименование должности руководителя      (подпись) (фамилия, инициалы)

      некоммерческой организации)

МП.

"__"________20__г.