Приложение N 8

Приложение N 8
к Приказу Министра ЖКХ и Э РС (Я)
N 156-п от 1 апреля 2015 года

Приложение N 1
к Административному регламенту

В службу адресных субсидий

на жилищно-коммунальные услуги

ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий" по_____________ улусу (району)/городскому

округу от__________________________ (Ф.И.О.)

проживающего по адресу:___________________________

Номер дом. телефона_______________________________

Номер раб. телефона_______________________________

Номер контактного телефона________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о предоставлении субсидии

     1.   Прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого  помещения  и

коммунальных услуг мне и членам моей семьи, в том числе на__ (указать вид

топлива:  уголь,  дрова,  электроотопление,  природный газ), на период с_

__________ по__________.

NN п\п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	N паспорта, кем и когда выдан	Сведения необходимые для межвед. запросов (ИНН, СНИЛС, Пенсионное удостоверение и т.п.)
1
2

     2. Перечислять субсидии на мой банковский счет______________________

                                            (N счета, наименование банка)

     3. С правилами предоставления субсидий ознакомлен и обязуюсь:

     3.1.  Использовать  субсидии  только  для  оплаты жилого помещения и

коммунальных услуг;

     3.2.  В  случае изменения обстоятельств в семье (изменения основания

проживания,  состава  семьи,  гражданства  получателя  субсидии  и  (или)

членов  его семьи, размера доходов получателя субсидии и (или) членов его

семьи,  приходящихся  на  расчетный  период)  представить  подтверждающие

документы в течение 30 дней после наступления этих событий;

     3.3.    Не    позднее   10  рабочих  дней  со  дня  истечения  срока

предоставления  субсидии  предоставить  в  Службу  адресных  субсидий  на

жилищно-коммунальные услуги ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий" по_____ улусу

(району)/городскому    округу  документы  или  их  копии,  подтверждающие

фактические  расходы  на  оплату  жилого  помещения и коммунальных услуг,

понесенные мной ежемесячно в течение срока получения последней субсидии;

     3.4.  Исполнять  иные  правила предоставления субсидий, в том числе,

по  проверке  в  налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)

представленных    сведений   о  доходах,  приостановлению  и  прекращению

предоставления субсидий.

     4.  Настоящим  даю  согласие  на  уведомление  о  принятии решений о

перерасчете  размера  субсидии,  приостановлении предоставления субсидии,

возобновлении    предоставления  субсидии  и  прекращении  предоставления

субсидии посредством СМС-сообщения на номер:_____________________________

                                      (укажите номер мобильного телефона)

     5. Представленные мною документы и копии документов в количестве -__

_____________ в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи -_______ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением -________ шт.;

     - о доходах членов семьи -________ шт.;

     -  о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам -_____ шт.;

     -  о  льготах,  мерах  социальной поддержки и компенсациях по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг -_____ шт.;

     - о регистрации по месту жительства -______ шт.;

     - о гражданстве, (паспорт, вкладыш в св-ве о рождении)-_____ шт.

     -  согласия  на  обработку  моих  персональных данных и персональных

данных членов моей семьи приложены к настоящему заявлению -______ шт.

     Заявление и документы в количестве_________ шт. поданы.

     _______________________/_________/ "__"__________ 20__ года.

        (Ф.И.О. заявителя)  (Подпись)

     _______________________/_________/ "__"__________ 20__ года.

      (Ф.И.О. должностного  (Подпись)

               лица)

     Важно!  Мошенничество при получении выплат, то есть хищение денежных

средств  или  иного имущества при получении субсидий, путем представления

заведомо  ложных  и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания

о  фактах,  влекущих  прекращение указанных выплат, в соответствии со ст.

159.2 Уголовного кодекса РФ, относится к уголовно наказуемым деяниям.

     Расписка в получении документов вручена лично: "__"______ 201__ года

                                                   (дата вручения)

     Расписка в получении документов отправлена средством почтовой связи:

"___"_________ 201___ года

   (дата отправления)

                                 Расписка

     в получении документов, представленных заявителем в службу

           субсидий ГКУ РС (Я) "Агентство субсидий" по____________

     Настоящим удостоверяется, что заявитель_____________________________

                                                      (Ф.И.О.)

     Представил   непосредственно/посредством  почтовой  связи/доверенным

лицом,  (не  нужное  зачеркнуть), а Служба субсидий ГКУ РС (Я) "Агентство

субсидий" по_____________________________________________________________

                 (наименование улуса (района)/городского округа)

     получил "______"________________"____"  вх. N_________

             (число) (месяц прописью) (год)

     Представленные  документы  и  копии  документов в количестве -______

в том числе:

     - о принадлежности к членам семьи -______ шт.;

     - об основании пользования жилым помещением -______ шт.;

     - о доходах членов семьи -_______ шт.;

     -  о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и

наличии (отсутствии) задолженности по платежам -_______ шт.;

     -  о  льготах,  мерах  социальной поддержки и компенсациях по оплате

жилого помещения и коммунальных услуг -_______ шт.;

     - о регистрации по месту жительства -_______ шт.;

     - о гражданстве, (паспорт, вкладыш в св-ве о рождении) - _______ шт.

     - ______________________________ - _________ шт.

     - ______________________________ - _________ шт.

     - ______________________________ - _________ шт.

     Решение  о  предоставлении  субсидии  или об отказе будет направлено

Вам после рассмотрения заявления.

     Правила предоставления субсидий:

     1.  Использовать  субсидии  только  для  оплаты  жилого  помещения и

коммунальных услуг;

     2.  В  случае  изменения  обстоятельств в семье (изменения основания

проживания,  состава  семьи,  гражданства  получателя  субсидии  и  (или)

членов  его семьи, размера доходов получателя субсидии и (или) членов его

семьи,  приходящихся  на  расчетный  период)  представить  подтверждающие

документы в течение 30 дней после наступления этих событий;

     3.  Не позднее 10 рабочих дней со дня истечения срока предоставления

субсидии  предоставить в Службу адресных субсидий на жилищно-коммунальные

услуги ГКУ РС (Я) "Агентство  субсидий" по_____ улусу (району)/городскому

округу  документы  или  их  копии,  подтверждающие фактические расходы на

оплату  жилого помещения и коммунальных услуг, понесенные мной ежемесячно

в течение срока получения последней субсидии;

     4.  Исполнять  иные правила предоставления субсидий, в том числе, по

проверке    в    налоговых,  таможенных  и  иных  органах  (организациях)

представленных    сведений   о  доходах,  приостановлению  и  прекращению

предоставления субсидий.

Должность сотрудника Службы
Фамилия
Имя
Отчество

                                               _________________(подпись)

     Важно!  Мошенничество при получении выплат, то есть хищение денежных

средств  или  иного имущества при получении субсидий, путем представления

заведомо  ложных  и (или) недостоверных сведений, а равно путем умолчания

о  фактах,  влекущих  прекращение указанных выплат, в соответствии со ст.

159.2 Уголовного кодекса РФ, относится к уголовно наказуемым деяниям.