Приложение N 1. Акт проверки обязательных требований нормативных правовых актов

Приложение N 1
к Административному регламенту Нерюнгринской районной
администрации по исполнению муниципальной функции
по осуществлению лицензионного контроля
за розничной продажей алкогольной продукции

__________________________                       "___" __________ 20__ г.

 (место составления акта)                         (дата составления акта)

                                                 ________________________

                                                 (время составления акта)

                              АКТ ПРОВЕРКИ

               ______________________________________________

                (сокращенное наименование юридического лица)

                                N _____

По адресу/адресам: ______________________________________________________

                                  (место проведения проверки)

На основании ____________________________________________________________

                 (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата),

                   фамилии, имени, отчества, должности руководителя,

                    заместителя руководителя лицензирующего органа,

                       издавшего приказ о проведении проверки)

была проведена ____________________________________ проверка в отношении:

           (плановая/внеплановая выездная/документарная)

_________________________________________________________________________

                  (наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"___" _______ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.

Продолжительность _______________.

Общая продолжительность проверки: _______________________________________

                                          (рабочих дней/часов)

Акт составлен:

_________________________________________________________________________

        (должность, фамилия, имя, отчество проверяющего (их)

С копией приказа  о проведении проверки ознакомлен (а):  (заполняется при

проведении выездной проверки)

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, подпись, дата, время)

Дата  и  номер  решения  прокурора   (его  заместителя)   о  согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

  (заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами

                            прокуратуры)

Лицо (а), проводившее (ие) проверку: ____________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, должность

                        должностного лица (должностных лиц), проводившего

                          (их) проверку; в случае привлечения к участию

                           в проверке экспертов, экспертных организаций

                         указываются фамилии, имена, отчества, должности

                            экспертов и (или) наименование экспертных

                         организаций с указанием реквизитов свидетельства

                             об аккредитации и наименования органа

                           по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, должность

                              руководителя, иного должностного лица

                              (должностных лиц) или уполномоченного

                                 представителя юридического лица,

                           уполномоченного представителя саморегулируемой

                          организации (в случае проведения проверки члена

                          саморегулируемой организации), присутствовавших

                                при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований

(с указанием положений (нормативных) правовых актов: ____________________

_________________________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале

осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,

обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых

актов): _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля

(надзора) - с указанием реквизитов выданных предписаний: ________________

_________________________________________________________________________

Нарушений: (выявлено/не выявлено) _______________________________________

Запись  в Журнал  учета проверок  юридического лица,  проводимых органами

государственного  контроля (надзора),  органами  муниципального контроля,

внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ ________________________________________________

 (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                                      юридического лица)

Журнал   учета   проверок   юридического    лица,    проводимых  органами

государственного  контроля (надзора),  органами  муниципального контроля,

отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________ ________________________________________________

 (подпись проверяющего)      (подпись уполномоченного представителя

                                      юридического лица)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен (а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил (а):

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица

         или уполномоченного представителя юридического лица)

"___" _________ 20__ г.            ______________________________________

                                                 (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

_________________________________________________________________________

              (подпись уполномоченного лица и проверяющего)