Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления Нерюнгринской районной
администрацией муниципальной услуги
"Лицензирование розничной
продажи алкогольной продукции"

                                                        ФОРМА

                                          на фирменном бланке организации

                                                                    Главе

                                     Нерюнгринской районной администрации

                                     ____________________________________

                                                            (дата, номер)

                              Заявление

    о выдаче лицензии на право розничной продажи алкогольной продукции   

     Организация: _______________________________________________________

                         (полное и (или) сокращенное наименование

                         и организационно-правовая форма юр. лица)

     ОГРН: ______________________________________________________________

     ИНН/КПП: ___________________________________________________________

     Местонахождение организации: _______________________________________

     Места нахождения обособленных подразделений, в  которых  планируется

осуществлять лицензируемый вид деятельности: ____________________________

КПП по месту нахождения обособленного подразделения заявителя ___________

__________________________________________

     Телефон/факс организации: __________________________________________

     Адрес электронной почты организации: _______________________________

     Наименование банка _________________________________________________

     Номер расчетного счета в банке _____________________________________

     Срок, на который испрашивается лицензия ____________________________

     Приложение: (перечень прилагаемых к заявлению документов)

     Руководитель организации __________________ _____________________ МП

                                  (подпись)              (Ф.И.О.)

     Даю  согласие  на  обработку  персональных данных для предоставления

муниципальной    услуги  "Лицензирование  розничной  продажи  алкогольной

продукции"  в  соответствии  с Федеральным законом от 27.07.2010 N 210-ФЗ

"Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг"

     _______________________                _____________________________

            (подпись)                                   (Ф.И.О.)